Если человек неискушенный услышит о том, что слез может быть недостаточно, или что они не того качества, которое необходимо, он по меньшей мере поразится самой постановке вопроса. Как так?! Со слезами ведь ассоциируются в первую очередь далеко не самые лучезарные житейские коллизии. А что касается качества слез... Разве к ним вообще может быть применена какая-либо характеристика? "Глаза на мокром месте", "глаза выплакали"; вот, пожалуй, и все. Казалось бы, много о слезах сказали поэты: слезы - розы - грезы и т.п. В таком случае слеза - это проявление определенного круга эмоциональных, реакций. Еще сюда примыкают стандартные клише типа "мужчины не плачут". Опять же, добавить нечего.

Между тем слезоотделение, как исключительно важный компонент нормальной функции глаза проявляется отнюдь не в театральных рыданиях, сопровождаемых выделением чуть ли ни стаканов жидкости. Слезоотделение происходит, во-первых, непрерывно, а во-вторых, это слишком непростой процесс, чтобы можно было изложить его суть в двух словах.

Обратимся к данным анатомии и физиологии. Находящаяся в конъюнктивальной полости жидкость, постоянно увлажняющая поверхность эпителия роговицы, имеет сложный компонентный и биохимический состав. Она включает в себя секрет ряда желез и категорий секретирующих клеток: главной и добавочной слезной, мейбомиевых, Цейса, Молля и Манца, крипт Генле. Располагаясь в "окрестностях" орбиты глаза, а также в структуре век, они приспособлены к наиболее эффективному орошению как конъюнктивальной полости, так и роговицы. Поражает очень непростая, комплексная иннервация слезных желез, сопряженная в том числе и с отдельными участками головного мозга. Разумеется, слезоотделение осуществляется рефлекторно, однако механизм этих рефлексов очень тонок. Не менее интересна и "дренажная" система глаза, отводящая "лишнюю" и отработанную слезную жидкость в носовую полость.

Каждая из слезных желез ответственна за привнесение "в слезу" тех или иных компонентов - муцинов, липидов. Присутствуем, естественно, вода, и помимо того, - толика плазмы крови, проникающая в конъюнктивальную полость через стенку капилляров. Количество секретируемой жидкости составляет около 2 мл(сутки. Оно может возрастать до 30 мл(мин, при соответствующих эмоциональных подвижках.

В конъюнктивальной полости постоянно содержится - 7 мкл слезной жидкости. В ее состав входят иммуноглобулины и иные белковые и энзимные защитные факторы, адреналин и ацетилхолин - медиаторы ЦНС, а также различные продукты тканевого обмена. Слезная пленка покрывает роговицу слоем толщиной порядка 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и представлена на самом деле тремя слоями - муциновым, водянистым и липидным (он - наружный). Они сохраняют взаиморасположение в соответствии со своей гидрофильностью и гидрофобноетью, - замечательному биологическому принципу, по которому, кстати, строятся все биологические мембраны. Значение пленки неоценимо. Во-первых" она служит надежной защитой от разного рода аэрозолей, в том числе инфекционной природы. Во-вторых, ока поддерживает правильный "гидрологический" режим глаза, препятствуя высыханию роговицы. Наконец, липидный слой придает особую гладкость внешней поверхности слезной пленки, создавая, тем самым условия для правильного преломления световых лучей этой оптической средой. Известно, что коэффициент преломления слезной пленки равен 1,33, тогда как роговицы - 1,376. Слезная пленка в течение одной только минуты с помощью моргания обновляется на 15 %. Еще 7.8% ее попросту испаряется с поверхности роговицы. Между тем сохранение целостности пленки - одна, из первоочередных задач структур глаза, ответственных за ее создание. Однако это удается не всегда.

Синдром "сухого глаза" - несколько образное, собирательное название для весьма широкого круга предпосылок, приводящих к общему итогу - нарушению увлажнения роговицы. Этиология синдрома (ССГ) отличается большим разнообразием, ведь снижение уровня слезоотделения может быть как "самостоятельным", обусловленным своими же, "глазными", причинами, так и способно входить в комплекс проявлений какой-либо патологии, укоренившейся в организме.

ССГ, в практическом приложении принимающий границы роговично-конъюнктивального ксероза (от лат. xerum - сухой), может иметь различные клинические проявления, протекать в различных по тяжести клинических формах - в легкой, средней степени тяжести, тяжелой и особо тяжелой. Однако сперва следует разобраться с наиболее явственными причинами возникновения и развития синдрома. Микропризнаки заболевания вполне могут развиваться на фоне компенсаторно завышенного слезоотделения, - таков защитный рефлекс. Подобный кажущийся парадокс способен ввести в заблуждение не только потенциального пациента, но и иного специалиста. Среди жалоб, тем не менее, преобладают ощущение сухости в глазу, ощущение жжения и рези, светобоязнь, ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру. Одна из специфических жалоб - обостренная болевая реакция на закапывание в глаз каких-либо капель, даже индифферентных по составу, наподобие раствора антибиотика.

Характерным при ССГ становится плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и смога. Зачастую даже кратковременное пребывание в "накуренном" помещении приводит к развитию зрительного дискомфорта, который сохраняется, потом часами. Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз представляет собой серьезную опасность. На его основе развивается ряд кератитов и кератоконъюнктивитов, возможно появление микроэрозии в структуре эпителия роговицы, образование язвы, и даже глубоких структурных изменений, угрожающих целостности глаза.

В чем же кроются причины возникновения и развития ССГ? Указать что-либо однозначно здесь невозможно не потому, что это является тайной за семью печатями. Все гораздо прозаичнее, и от этого не менее серьезно. Среди основных причин осушения роговицы во-первых следует назвать снижение слезопродукции, нарушение распределения слезной пленки по поверхности роговицы, наконец, снижение "качества изготовления" пленки. Свою роль играет буквально все: нарушение оттока слезной жидкости, снижение функции какой-либо из слезных желез или сопричастных групп секретирующих клеток. К ксерозу приводит А-авитаминоз, а также длительное применение ряда лекарственных препаратов.

Нарушение обменных процессов, ведущие к снижению уровня трофики роговицы, также занимают место не последнее.

Отдельная группа причин - связанная с оперативным вмешательством в приложении к определенным структурам глаза. Так, ССГ может развиваться в результате неаккуратно произведенной рефракционной операции с применением лазера. Ксерозу способствую: и контактные линзы, - но лишь неправильно подобранные или надетые самостоятельно. К снижению слезоотделения ведут и очень сложные по механизму протекания редко встречающиеся аутоиммунные заболевания желез внешней секреции. Представляет опасность нарушение какого-либо звена иннервации слезных желез.

Однако большинство людей, у которых возникает ССГ, является в общем-то соматически здоровыми. Зарубежные исследователи поэтому в последние годы обращают особое внимание на факторы внешнего воздействия. Если, допустим, скорость испарения слезной пленки возросла с 0,6 до 2,5 мкг(сек, неминуемо придется обратить внимание на особенности тех условий, в которых пришлось побывать человеку. Выяснилось, что ксерозу способствуют неблагоприятные факторы экологического характера, доминирующие ныне повсеместно. Плюс обилие "непонятных" электромагнитных излучений, исходящих со всех сторон.

Среди них особое место занимают исходящие со стороны компьютера. За рубежом, как водится, первыми заговорили о "глазном офисном" синдроме. Понятно, что угрожает он в первую очереди тем, кто связан по работе с мониторными и компьютерными системами. Добавим: и по учебе в том числе. И по досугу. Ведь если собрать воедино все то время, которое нынешние дети и школьники стараются проводить за компьютером, оно превзойдет занятость иного хакера. Симптомы "глазного офисного" синдрома, известного у нас примерно как "компьютерный зрительный синдром", очень характерны для легкой формы роговично-конъюнктивального ксероза. Лечение и профилактика здесь, как правило, проводится "по ходу дела" с применением препаратов серии "искусственные слезы". Но об этом - далее. Часто лечение запаздывает в связи со слабым пока что знакомством отечественных специалистов с этими явлениями.

Диагностика ССГ, особенно ранняя, довольно непроста. Она требует от врача достаточно широкого осмысления происходящего со всеми его возможными причинами и следствиями, умения правильно истолковать невнятные, субъективные жалобы пациента. Первым шагом в диагностике должен быть поиск ксеротических очагов на роговице, то есть тех мест, где она суше, чем положено. О состоянии роговицы можно судить по многим признакам. Существует очень ценное правило, сформулированное за рубежом всего 10 лет назад: если роговица высыхает в границах, определяемых нормально открытыми веками, то есть серьезный повод заподозрить ССГ. Если же осушение происходит в закрытой зоне, в смысле закрытой постоянно, то природа его скорее всего не ксеротическая. Существует давно применяемая в офтальмологии группа методик с применением временно окрашивающих и увлажняющих роговицу растворов, позволяющая увидеть "изъяны" роговицы. Существует так называемая проба Ширмера, которая позволяет определить величину общей средней слезопродукции в единицу времени, посредством полоски особой фильтровальной бумаги, одним краем закладываемой за нижнее веко. Материалы для этого теста производят многие авторитетные фирмы. Тест очень остроумен и точен, несмотря на время создания (1903г.) Интерес представляют также иммунологические и цитологические методы диагностики, проводимые, естественно, в лабораторных условиях.

В лечении синдрома сухого глаза доминируют несколько основных направлений. Эта задача пока не нашла своего оптимального решения. По идее, терапия СГГ может протекать в следующих направлениях:

• стимуляция слезопродукции
• создание условий для сокращения оттока слезной жидкости
• создание условий для уменьшения испарения слезной пленки
• использование препаратов - заменителей слезы

Увеличить слезопродукцию медикаментозным путем в полной мере удается далеко не всегда. Уменьшить слезоотток оказывается гораздо проще. Эта задача решается с помощью средств как манипуляционного, так и чистого хирургического характера. Наиболее простой из способов - обтурация слезооттводящих путей. "Затыкание" слезных точек или канальцев грибовидной пробочкой - обтуратором быстро приносят реальные плоды. Обтураторы изготавливаются сейчас рядом ведущих фирм и состоят из новейших медицинских полимерных материалов. Поскольку размеры большинства обтураторов почти микроскопические, их присутствие в глазу не вызывает никаких ощущений.

В рамках специальных показаний слезоотводящие пути перекрываются хирургически "насовсем", в отличие от обтуратора, который можно как установить, так и извлечь.

Определенное значение имеют мероприятия, способствующие уменьшению испаряемости слезной пленки. Такого эффекта проще всего достичь путем дневного ношения герметизирующих очков, снабженных конструктивными элементами, обеспечивающими плотное прилегание к лицу. В результате глаз оказывается в своего рода "влажной камере", где слезная пленка волей-неволей приобретает необходимые параметры.

В последние годы в комплексном лечении ССГ получает все большее развитие терапия с привлечением иммунокорректоров, позволяющих нормализовать иммунный статус как организма в целом, так и тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Находят применение аминокислотные препараты, а также препараты витамина А и другие общеукрепляющие средства.

Мы упоминали, что большинство людей, страдающих ССГ, являются здоровыми по крайней мере, в смысле работы механизма увлажнения глаза, который, напомним, высыхает под давлением внешних факторов. Наиболее простой и разумный выход в таком случае - применение препаратов искусственной слезы.

На сегодняшний день их выбор весьма широк. В основе подобных средств вовсе не редкость. Отдельные симптомы ССГ возникают ведь достаточно часто и имеют источники, от которых никуда не денешься, в лице автомобильного кондиционера, компьютера и т.п. Так что и в нашем отечестве надо ждать развития подобной тенденции.

Возможность конструктивного диалога в той или иной области по традиции всегда оставалась большой редкостью. Особенно это заметно в тех областях знаний, где неопровержимая истина абсурдного порой толка искусственно насаждается сверху в течение долгого времени. Такая позиция - не редкость в научном мире. Однако самую серьезную опасность она приобретает в медицине, как области предельно прикладной. Ведь задача "рядового" врача-специалиста - отнюдь не теоретизирование, а выполнение конкретных задач в соответствии с существующими опробированными методиками. Более того, теоретизирование, какое-либо "новаторство", переосмысление главенствующей доктрины в ряде случаев может нести вред. Научиться бы для начала грамотно делать то, что принадлежит длительному опыту и находится в соответствии со здравым смыслом. Такая диспозиция, исповедующая умеренный консерватизм, является, пожалуй, одним из вернейших путей лишь в том здравоохранении, которое развивается в цивилизованных условиях. Медицина отечественная, с ее необдуманной командностью, нашедшая свое развитие в советский период, оказалась консервативной вдвойне. В конечном счете, и "средний" ученый, и руководитель лечебно-профилактического учреждения, и "простой" врач, проходящий переаттестацию в установленном порядке, вышли из одного и того же медицинского ВУЗа, из рук одних и тех же преподавателей. Оторванность от общемировых тенденций, поэтому в настоящее время проявляется особенно явственно. Исключений здесь может быть два - либо это талантливый организатор здравоохранения, "местного" значения, либо талантливый специалист-практик, имеющий возможность и способность донести свою мысль до студента.

Негосударственное здравоохранение выглядит пока что слишком рассеянно и неубедительно на фоне бюджетного при своем техническом совершенстве и сравнительно низкой доступности услуг для среднестатистического гражданина. Копирование иностранных принципов организации в наших условиях становится по сути невозможным. И недоступность платных медицинских услуг, поставленных на современную технологическую основу, выглядит порой как парадоксальная защитная реакция их предоставителя на те условия, в которых ему приходится действовать.

Здравоохранение государственное: когда в результате мучительного выбора при скудном финансировании ЛБУ решается вопрос об оплате энергоносителей и установке нового лечебного оборудования, побеждает обычно топливо для котельной, организация убогого питания и т.п., а не какой-нибудь дорогостоящий аппарат. Сохранение обломков твердого и мягкого инвентаря, в т.ч. известной койки во имя выживания закрывает все пути к дальнейшему совершенствованию лечебного процесса. Однако мы отошли от основной темы.

Сегодняшняя офтальмология - одна из самых ярких иллюстраций вышеописанного положения дел. Во-первых, в силу организации структуры самой службы. Существует поликлиника с кабинетом, в котором находится окулист. Существует абстрактная «глазная» больница, либо отделение, где, собственно, и лечат с применением хирургических и терапевтических методов. Аномалии рефракции и в том числе близорукость, болезнью в их неосложненных формах считать не принято, следовательно, борьба с ними ведется путем выписывания очков. Сейчас, правда, имеются весьма широкие возможности в основной массе коммерческой рефракционной хирургии с применением лазера и т.д., которые, впрочем, погоды на общем фоне особенно не делают. О том, что в природе может существовать такая структура, как центр реабилитации зрения, подозревает далеко не каждый гражданин Украины. Зато о наличии «глазного» хирурга знают все. Отечественная офтальмологическая школа, при своих замечательных специалистах и уникальных лечебных учреждениях, остается в основных своих тенденциях в неизменном русле периода последних 25–30 лет. Между тем именно в этот период в ряде развитых «капиталистических» стран произошел настоящий прорыв в виде переосмысления основ учения об аномалиях рефракции глаза.

Ключевая характеристика современного подхода - его комплексность, глубокое понимание причин возникновения и течения аномалий рефракции, и близорукости в первую очередь, как неизбежного следствия совершенно явственных предпосылок. Биологический смысл развития любого животного организма, единая онтогенетическая линия, является своего рода вектором, исходящим от генотипа под влиянием важнейших жизненных принципов адекватного существования и адекватного обмена с внешней средой, попросту говоря, питания. Кажущийся замкнутый крут (правильно себя вести в целях сохранения правильного генофонда популяции и наоборот) приобретает на самом деле разнообразные очертания под давлением эволюционных факторов. Однако жизнь биологического вида и жизнь отдельной особи несопоставимы во времени. Что называется, судить непросто...

Близорукость, образно говоря, является своего рода ответной реакцией организма на широкий круг запредельных раздражителей. Однако здесь все, конечно, куда сложнее классического павловского рефлекса. Механизмы возникновения близорукости тесно сопряжены с иммунными факторами, нюансами режима зрительной работы, качеством соединительной ткани, а также рядом важнейших индивидуальных метаболических тенденций.

За рубежом, где к систематизации были традиционно более склонны, в последние годы было выпущено несколько очень серьезных научно-практических работ, посвященных проблеме близорукости. Едва ли не самая интересная и разносторонняя из них - "Близорукость, руководство", - была выпущена в прошлом году группой ученых во главе с профессором Клаусом Шмидом (Германия), и в весьма скором времени будет издана у нас, в Симферополе, в нашем переводе и под нашей же общей редакцией.

Поистине хотелось бы уверовать в возможность смещения отечественных воззрений на проблему близорукости в нужную сторону. Если многолетняя деятельность Республиканского центра реабилитации зрения и по сей день своим примером увлекла лишь немногих, будучи основанной на тех же принципах, которые формулируются в работе доктора Шмида, остается предположить либо умышленное непонимание современной офтальмологической мысли, либо неспособность ее понять «за отсутствием» подходящей литературы. Но литература ведь может быть вложена в руки насильственно, в отличие от здравого смысла.

Основная мысль работы К. Шмида состоит в получении как врачом, так и пациентом алгоритма действии в той или иной ситуации. Шмид очень далек от упрощенной причинно-следственности (типа: испортилось зрение - читать надо было меньше), которой грешат многие наши специалисты. Это относится к широкому кругу вопросов, начиная с применения сосудистых препаратов, которые, например, автоматически могут быть выписаны после беглого осмотра сетчатки. Картина, увиденная врачом с помощью одного офтальмоскопа, может заметно отличаться от картины, полученной в результате допплерографии либо эхографического исследования. Таких примеров мноежство.

Несостоятельность соединительной ткани склеры, как дна из краеугольных предпосылок развития близорукости, по основе своей не может быть отремонтирована с помощью склеропластической операции. Тактично указанные К. Шмидом «страны Восточной Европы», где и по сей день практикуется склеропластика, подразумевают в первую очередь нашу страну. Несложный лабораторный анализ крови на предмет повышенного содержания оксипролина (мономера коллагена), как несомненного следствия ускоренного распада и синтеза последнего – одна из важнейших манипуляций в деле диагностики дисплазии соединительной ткани.

Что касается создания картин элементного состава организма, позволяющей проследить основные тенденции индивидуального метаболизма с тем, что бы впоследствии сгармонизировать из в нужном русле. То это в стране и вовсе выглядит чем-то необычайным, несмотря на успешную деятельность нашего Центра на этом поприще. Осмысленное «вторжение» в метаболические процессы приносит во многих случаях неоценимую пользу, в отличие, допустим, от поголовного назначения какого-либо аптечного поливитаминного комплекса.

Наша деятельность в Центре реабилитации зрения в основных своих моментах совершенно согласовывается с представлениями доктора Шмида и его коллег, а также с теми 1008 источниками, на которые он ссылается в своей монографии. Эта же деятельность порой наталкивается на активное сопротивление отечественной медицинской общественности. Если мы хотим видеть облик нашей страны достойным в окружении тех ориентиров, на которые она держит курс, на м волей-неволей придется прислушаться к доктору Шмиду, и к другим специалистам. И вовсе не потому, что они – граждане ЕС, а мы – беспомощные обитатели окраины тамошнего пространства. Медицинское знание было единым всегда, возводить же искусственные барьеры на пути его распространения – затея, заведомо обреченная на провал.

Завеса таинственности над кругом врачебных действий едва ли не в любой области медицинской практики подразумевается как бы сама собой. То есть традиционно не возникает даже вопроса: а что, собственно говоря, происходит в кабинете у специалиста, в операционной? Что происходит у специалиста в голове? Несмотря на некоторую анекдотичность формулировок, мы затрагиваем более чем серьезные аспекты. Таинственность не имеет ничего общего с высоким понятием врачебной тайны, как может показаться на первый взгляд. Просто традиционное разделение на «профи» и не – «профи» в какой-либо области приобретает порой гротескные черты. Взаимная озлобленность неграмотного врача и патологически требовательного пациента выглядит как обратная сторона столь максималистичной ситуации, как конфронтация гениального, всепонимающего профессионала с темным, забитым «представителем народа», в которой каждый остается при своем мнении.

Осмысленный контакт врача и пациента, в основе которого лежит конструктивный диалог в процессе оказания профильной помощи, в наших реалиях выглядит прямо-таки заповедной редкостью. Когда одна сторона спрашивает: «На что жалуетесь?», а другая отвечает «На живот», в сознании невольно рисуются образы земской больницы, глухой деревни и т.п., особенно, когда начинают лечить именно живот в целом. Но без всякой комплексности...

Подобная расстановка сил и ныне не является редкостью. Пациент должен знать свое место: он пришел, попросил о помощи, заплатил... и что-то получил взамен, - вплоть до кота в мешке. Врач, со своей стороны, совершил какие-либо действия, направленные, по общему мнению, на восстановление здоровья пациента. Об осмысленности речь не ведется изначально.

Рискнем обратиться к логике. О качестве оказания медицинской услуги (отметим слово!) необходимо в первую очередь спросить того, кому она была оказана. Зачастую в неясных, субъективных жалобах можно усмотреть более правды, чем в целой последовательности действий, выполненных специалистом. Затем следует поинтересоваться и у специалиста, чем он руководствовался в этих действиях. Всякое бывает...

Но ряд ключевых проблем отечественной офтальмологии при своей огромной серьезности совершенно непонятен и недоступен пониманию рядового гражданина. Например, почему это вдруг склеропластическая операция является «единственным и бесповоротным выходом» при попытке остановить прогрессирующую близорукость. Во всяком случае, так сказал «глазной» хирург, а ему-то виднее. Ему даже деньги уже заплачены. Остается безропотно укладываться под скальпель и надеяться на лучшее. Нарочито заумные разговоры, доносящиеся из-за двери врачебного кабинета, невразумительная порой структура коммерческой рефракционной хирургии в стране очень далеко отстоят от обычного человека. Между тем существует жестокая «капиталистическая» истина: во-первых, врач - это лицо, способной оказывать специализированные услуги. Во-вторых, пациент имеет полное право узнать об этих услугах все, что касается его лично. Офтальмохирург, окруженный атмосферой особой секретности, «энергетической защитой» и прочими атрибутами исключительности, по идее, не должен быть интересен никому. Законы, в соответствии с которыми работает современное здравоохранение, очень далеко ушли от первобытной рыночности, какая имеет место нередко у нас. А мы знаем: когда в окошко, или, скорее, в прорезь игрового автомата вставляется копейка, а взамен выпадает оказанная услуга, свидетелей, как правило, нет. Вообще никого нет.

Между тем сейчас существует прекрасная возможность для по-настоящему живого, открытого, тематического общения. Речь идет о так называемых Интернет-форумах, возникающих в составе очень многих сайтов. На подобных принципах основывается и наш Офтальмологический Дискуссионный клуб, действующий на сайте www.eyecenter.com.ua . Понятно, что границы такой дискуссии могут выходить не только за пределы СНГ, но и ЕС. Непредвзятое, доступное общение принадлежит в Дискуссионном клубе трем основным категориям – ученым, практическим врачам, пациентам. Предложенная нами универсальная информация о близорукости, в одном из важнейших аспектов направленная на полное искоренение скрелопластических операций в стране, как раз и служит примером такого «уравнения без неизвестных», то бишь равенства предпосылок и следствий, без которого современной практической медицины не существует. Возможности форума очень широки. Одна из важнейших – полемическая консультация по любым вопросам охраны зрения. Человек, заглянувший на сайт, получает достаточно полное изложение вопроса на любом доступном ему уровне. Однако дискуссия – это не молчаливое чтение объявлений на закрытой двери. Человек приобретает право выбора из множества в процессе знакомства с огромным объемом материла. С удивлением он узнает, что хирургу, допустим, можно задавать вопросы, и тот должен ответить на них во всеуслышание. Подобна концепция общения врача и пациента, четко сформулированная в ряде зарубежных работ, ориентирована в первую очередь на получателя услуг:

• Какую остроту зрения Вы достигаете путем рефракционной операции?
• Каковы могут быть осложнения?
• Можно ли поговорить с человеком, прооперированным Вами?
• Сколько будет стоить коррекция близорукости с применением технологии с участием медицинского лазера?

Эти и масса иных вопросов, обращенных к различным разделам офтальмологии, звучит в нашем Дискуссионном клубе. А работа принципа обратной связи еще никогда не числилась среди фактров, тормозящих развитие научно-практической дисциплины.