Учеными и врачами КРЦРЗ совместно со специалистами других научных и лечебных учреждений создан авторский проект «Методическое пособие: Медикаментозное лечение возрастной макулярной дистрофии (ВМД)».

Ширшова О.Н.	Скибина Т.Г.	Осипова Г.Б.

Возрастная макулодистрофия в последние 15-20 лет считается одним из наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, что непосредственно связано с широким распространением гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета.

В развитых странах макулодистрофия является основной причиной необратимой потери центрального зрения. По данным различных авторов дистрофические поражения макулярной области наблюдаются у 25 – 40 % больных, чаще у пожилых.

Данные ВОЗ также указывают на наиболее быстрый ежегодный рост страдающих возрастной макулодистрофией. Этому заболеванию отводится одно из центральных мест среди медико – социальных проблем мирового здравоохранения. По данным статистики в Крыму около 20 тыс. человек страдают ВМД.

Двусторонний характер поражения и необратимое снижение зрения при этом заболевании усуглубляют серьезность этой проблемы и обуславливают высокую практическую значимость усилий в поисках новых методов решения.

Главная роль в запуске патогенеза ВМД отводится к нарушению гемодинамики в хориокапиллярах глаза. Атеросклеротические и дегенеративные процессы с возрастом вызывают поражения как капилляров, так и крупных сосудов хориоидеи. Патогенез заболевания часто связывается с различными общими заболеваниями, нарушением обмена веществ, активностью металлоферментов, наследственностью, курением, уровнем холестерина в крови, солнечным светом, уменьшением уровня антиоксидантов в сыворотке крови. Эти факторы являются предрасполагающими для развития ВМД. Изменения в капиллярах хориоидеи приводят к нарушению питания фоторецепторного аппарата, деструкции мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки. Это, в свою очередь, нарушает фагоцитарную и лизисную функции пигментного эпителия, способствуя появлению друз дефектов в мембране Бруха. Клетки пигментного эпителия при нарушении баланса ангиогенеза освобождают факторы роста эндотелия сосудов, что стимулирует ангиогенез. В результате появляется неоваскуляризация. Врастание новообразованных сосудов происходит из хориоидеи через повреждения в мембране Бруха. Стенка новообразованных сосудов не является полноценной по своей структуре, в результате чего не устраняется гипоксия.

Лечение ВМД должно быть патогенетическим, комплексным, направленным на все звенья патогенетической цепи. Поэтому основным принципом консервативной терапии является коррекция:

- микроциркуляции и транкапиллярного обмена;

- улучшение реологических свойств крови;

- метаболизма в ишемизированных тканях и в стенке пораженных сосудов.

Все лекарственные препараты, применяемые в этом случае должны соответствовать следующим критериям:

- эффективность;

- безопасность;

- удобство применения;

- ценовая доступность.

С этой целью применяются вазоактивные препараты, ноотропные средства, ангиопротекторы, антиоксиданты, противосклеротические средства, полипептидные препараты.

Кроме того, при выборе препаратов мы должны учитывать проницаемость их через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер. Что же из себя представляют эти барьеры?

Еще в 1885 году выдающийся немецкий микробиолог П. Эрлих обнаружил, что кислые красители, введенные в кровь животного, в мозг не попадают. Прошло немало лет, и сотрудник Эрлиха – Э. Гольдман поставил два ставших знаменитыми опыта с полуколлоидной краской «трипановый синий». Оказалось, что если эту краску ввести в кровь, то она окрашивает все органы, кроме мозга. Если же краска вводится в подмозжечковую цистерну, то окрашивается и вещество мозга. Тогда-то и возникла мысль о существовании сосудистого барьера, как бы запирающего центральную нервную систему от веществ, циркулирующих в крови.

От опытов Эрлиха – Гольдмана до современных представлений о мозговом барьере наука прошла длинный и тернистый путь. В начале двадцатых годов прошлого столетия фундаментальные работы академика Л.С. Штерн и ее сотрудников заложили учение о гематоэнцефалическом (кровемозговом) барьере.

Мозговой барьер защищает центральную нервную систему от всевозможных чужеродных, ядовитых веществ, проникающих в кровь или образовавшихся в самом организме, способных повредить необычайно чувствительные нервные клетки головного и спинного мозга.

Соответственно гематоофтальмический барьер предохраняет глаз.

Непроницаемость барьеров относительна и зависит в значительной степени от количества и концентрации находящихся в крови веществ, от состояния организма, от длительности пребывания вещества в организме, от внешних воздействий и ряда других причин. Анатомические элементы, из которых складывается структура барьеров, не только защищают мозг, и глаз, но и регулируют их жизнедеятельность, питание, выведение продуктов обмена веществ и т.п.

Конечно, мозговой барьер не орган тела, подобно печени, селезенке или легким. Это совокупность анатомических элементов, которые выполняют роль преграды наряду с другими своими функциями.

Так, основная функция мозговых капилляров – доставлять к мозгу кровь, через их стенки в ткань мозга поступает питание, через них же выводятся отработанные материалы. Обмен этот идет непрерывно, но не все вещества проникают через эти стенки.

Мозговой капилляр – первая линия обороны мозга, искусно построенная, проницаемая для одних веществ, полупроницаемая для других и непроницаемая для третьих.

Вообще строение капилляров, вернее, их внутреннего слоя – эндотелия, отличается в различных тканях и органах по форме ядра, структуре его оболочки и т.п. Вещества переходят из крови в околоклеточную жидкость через мельчайшие поры (щели) между эндотелиальными клетками и сквозь некоторые истонченные участки самих клеток – так называемые окошки, или фенестры.

Стенки мозговых капилляров не имеют ни пор, ни окошек. Отдельные клетки накладываются друг на друга подобно черепицам (гребенчатое строение), и места стыковок прикрыты особыми замыкательными пластинками. Щели между клетками необычайно узкие, поэтому движение жидкости из капилляра в ткань идет в основном сквозь его стенку. Строение самих эндотелиальных клеток мозгового капилляра также отличается некоторыми особенностями. Например, они содержат богатый набор митохондрий, что указывает на высокую активность в них энергетических и обменных процессов. В то же время в клетках капилляров мозга гораздо меньше транспортных пузырьков (вакуолей), причем особенно в той их стороне, что прилегает к просвету капилляра, но на границе с нервной тканью число их несколько выше. Это указывает, что проницаемость капилляра в направлении из крови в ткани мозга ниже, чем в обратном направлении. Цитоплазматические вакуоли в клетках различных органов обычно участвуют в эвакуации ненужных частиц вещества, перенося их во внеклеточную жидкость. Обратный же процесс, когда клеточная мембрана захватывает извне частицы и отправляет их внутрь клетки, в стенках мозговых капилляров почти полностью отсутствует.

Определенную роль в осуществлении барьерной функции мозговых капилляров играет также расположенная под слоем эндотелиальных клеток прочная трехслойная базальная мембрана со слоем гликокаликса над ней. Составляющие этот слой нити и гранулы образуют своеобразную сеть, которая служит дополнительным препятствием для молекул различных веществ. Кроме того, исследования последних лет показали, что капилляры мозга содержат целый набор ферментов, способных снижать активность химических соединений, поступающих из крови в ткань мозга.

Однако одной лишь стенкой капилляров не ограничивается структура мозгового барьера. Вторая линия обороны расположена между стенкой капилляра и нейронами. Природа поставила здесь сложное сплетение звездчатых клеток (астроцитов) и их отростков (дендритов), образующих слой так называемой нейроглии. Она покрывает около 85 процентов наружной поверхности мозговых капилляров, к которой тесно прилегают присосковые ножки клеток нейроглии. Они способны растягивать просвет капилляра и суживать его. Основная их роль сводится к питанию нейронов. Присосковые ножки высасывают из крови необходимые нейронам питательные вещества и выводят обратно в кровь продукты их обмена веществ (не случайно астроциты получили название «питательных клеток» или «клеток-кормилиц»). При этом нейроглия может менять окислительный потенциал входящих в ее состав элементов, что вызывает изменение электрического заряда клеток и – соответственно – активности мозгового барьера: он становится менее проницаемым, если окислительный потенциал астроцитов повышен.

Мозговые капилляры опутаны сложным сплетением астроцитов (звездчатых клеток), их отростков-дендритов и присосковых ножек, которые проникают в эндотелий капилляров. Все вместе они образуют одну из «линий обороны» гематоэнцефалического барьера. 1 – просвет капилляра, 2 – астроциты, 3 – базальная мембрана, 4 – присосковые ножки астроцитов.

Но и нейроглией не исчерпывается заслон между кровью и мозгом. Барьерными функциями обладают также окутывающие мозг мягкие оболочки и сосудистые сплетения его боковых желудочков, принимающих активное участие в образовании цереброспинальной жидкости. Проницаемость капилляров сосудистых сплетений несколько выше, чем у капилляров мозга. Щели между эндотелиальными клетками в капиллярах сосудистых сплетений шире, хотя также замкнуты плотными контактами, обращаемыми в сторону полости мозговых желудочков. Здесь проходит третья линия обороны, третья ступень гематоэнцефалического барьера.

В целом же из этих линий образуется объединенный защитный и регуляторный механизм, подобно тому, как из отдельных органов с различным строением и назначением складываются дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая, эндокринная и другие системы. Гематоэнцефалический барьер – это мозаика приспособительных механизмов головного и спинного мозга, или, образно выражаясь, федерация автономных, но взаимосвязанных составных частей не только анатомического, но и физиологического механизма.

По аналогии с ГЭБ, гематоретинальный барьер осуществляется за счет ретинальных капилляров.

Эндотелий ретинальных капилляров отличается наличием особо прочных межклеточных соединений zonula occludens (прочность их повышается при введении гистамина). Клетки эндотелия не имеют фенестрированной стенки.

Эндотелий хориокапилляров имеет фенестрированную стенку, проницаем и не выполняет барьерных функций. Барьерная функция осуществляется пигментным эпителием. Клетки его соединяются между собой так прочно как и эндотелий ретинальных капилляров.

При выборе сосудорасширяющего препарата необходимо учитывать специфические требования офтальмологии. Во-первых, препарат должен оказывать избирательное влияние на периферические и церебральные сосуды. Не каждый ангиотропный препарат периферического действия влияет на глаз. Кроме того, чрезмерное расширение церебральных сосудов может вызывать неблагоприятное для глаз перераспределение крови в системе внутренней сонной артерии. Поэтому необходимо предварительно проверить его действие на сосудистую систему глаза. Во-вторых, такой препарат не должен снижать общее артериальное давление. Большинство вазодилататоров, как известно, снижает уровень артериального давления, что может привести к нарушению баланса между интравазальным и экстравазальным давлением. В этом случае сосуды сетчатки, особенно хориоидеи, подвергаются компрессии, что вместо оживления кровообращения может привести к противоположному состоянию – ишемии.

В последнее время в лечении ВМД применяются пептидные биорегуляторы. Полипептиды сетчатки глаз телят относятся к группе пептидных биорегуляторов ( цитомединов) - веществ полипептидной природы, получаемых из различных органов и тканей организма (головного мозга, гипоталамуса, костного мозга, селезенки, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и других). Полипептиды сетчатки глаз телят – комплекс пептидов выделенных из сетчатки крупного рогатого скота.

В организме человека и животных регуляторные полипептиды расположены на поверхности клетки и входят в состав клеточных мембран. Они отсутствуют в ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях. Их биологические эффекты осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов развивается эффект пептидного каскада, в результате чего даже после полного выведения экзогенных полипептидов из организма их биологическое действие сохраняется. Полипептиды сетчатки глаз телят уменьшают деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модулируют активность клеточных элементов сетчатки, улучшают эффективность функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, стимулируют фибринолитическую активность крови, оказывают иммуномодулирующее действие (увеличивается экспрессия рецепторов на Т и В – лимфоцитах, повышается фагоцитарная активность нейтрофилов).

При лечении дегенерации сетчатки успешно применяются пептиды – тималин, тимоген, кортексин, ретиналамин, эпиталон, вилон по схеме.

Учитывая все вышеизложенное, нашей задачей являлось составление схемы лечения при которой отсутствовал бы «медикаментозный стресс», наблюдающийся при назначении большого количества препаратов и в больших дозах. Лечение должно быть направлено на постоянное поддержание уровня гемодинамики и улучшения трофики в ишемизированных тканях. Оно должно хорошо переноситься пациентом, быть доступным, не требовать постоянного пребывания на больничной койке, т.е. проводиться в домашних условиях. К тому же с целью предотвращения медикаментозного стресса схема лечения должна быть разработана на длительный период, одномоментно не должно применяться большого количества препаратов (не более 2-3). Кроме того, при составлении схемы лечения предпочтение отдавалось препаратам, обладающим более широким спектром действия, сочетающим в себе воздействие на различные звенья патогенеза.

По данным статистики из 20 тыс. пациентов, страдающих ВМД, только 156 человек за 2006 г. получили стационарное лечение в глазном отделении РКБ им. Н.А. Семашко. Это и понятно, стационары должны оказывать неотложную помощь, хирургическое лечение, консервативную и лечебную помощь пациентам со сложной офтальмологической патологией. Поэтому принципиальным условием при составлении схемы лечения было проведение ее в домашних условиях. К тому же концентрация препаратов должна поддерживаться на необходимом уровне в течение месяцев.

Обязательным требованием к применяемым препаратам являлось прохождение через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры. Мы ставили задачу оптимизировать пути введения препаратов по возможности избегая парабульбарных, ретробульбарных, субконъюнктивальных инъекций, которые проводятся только врачом офтальмологом. С этой целью предложено применение физиотерапевтических методов лечения в домашних условиях, т.к. они обеспечивают лучший доступ препаратов к тканям глаза.

Лекарственный электрофорез /ЛЭФ/, предложенный в России в 1801 году, получил широкое применение в различных отраслях клинической медицины. В то же время в офтальмологии до настоящего времени этот метод применяется ограничено. Такое положение связано, прежде всего, с недостаточным знакомством практических врачей офтальмологов с этим методом лечения, а также с определенными техническими трудностями организации, в частности ванночкового электрофореза.

ЛЭФ представляет электрофармакологический комплексный метод электротерапии, при котором воздействуют однонаправленным током, чаще гальваническим, и лекарственным веществом, введеным в организм посредством этого тока.

Действие лекарственного вещества, вводимого в организм с помощью постоянного тока, развивается двумя путями:

1 - лекарственные вещества вызывают непрерывное как в процессе процедуры, так и после нее ( из образовавшегося в результате процедуры депо лекарственного вещества ) длительное раздражение нервных окончаний, заложенных в участках кожи или слизистой, подвергнутых электрофорезу, т.е. возникает рефлекторная реакция.

2 - лекарственные вещества, поступая из тканей, через которые они вводятся во внутренние среды организма, оказывают непосредственное действие как на ткани, контактирующие с лекарственным агентом, так и на глубже лежащие за счет воздействия их гуморальным путем.

Особенности этого метода лечения, применительно к офтальмологии можно сформулировать следующим образом:

1. Методом электрофореза лекарственное вещество может быть введено в ткани и среды глаза в достаточном количестве для получения выраженного терапевтического эффекта.

Поступление лекарственного вещества в ткани при электрофорезе обусловлено созданием разницы электропотенциалов и электродвижущей силой, электропроводностью тканей, явлениями электролитической диссоциации и нахождением медикаментов в ионизированном состоянии, увеличением проницаемости клеточных мембран под влиянием гальванического тока.

2. При соблюдении правил проведения процедур ЛЭФ, не отмечается какого-либо повреждающего действия на ткани глаза. Этим данный метод выгодно отличается от подконъюктивального введения в инъекциях.

3. Лекарственное вещество при ЛЭФ депонируется в тканях глаза и действие его значительно пролонгируется.

4. Усвоение медикамента, вводимого методом электрофореза, происходит на фоне активации процессов метаболизма в тканях глаза под действием электрического тока.

5. Лекарственное вещество, введенное в состоянии электрической активности, т.е. не в молекулярной форме, а в виде ионов или отдельных ингредиентов, на терапевтическое действие которых рассчитывают, обладает более выраженным фармакологическим действием.

6. Метод ЛЭФ дает возможность достигнуть высоких концентраций медикаментов в тканях и средах глаза без насыщения ими всего организма, что особенно важно при использовании средств с выраженным побочным действием, а также при отсутствии необходимости парентерального введения каких-либо медицинских препаратов при абсолютно соматически здоровом организме.

7. Преимущество метода состоит и в том, что путем электрофореза можно вводить только биологически активные субстанции медикаментов, оставляя за пределами организма балластные вещества, которые могут вызывать побочное действие.

8. Электрофорез лекарственного вещества сопровождается элиминированием из тканей продуктов воспаления и дегенеративно - дистрофических процессов.

9. При проведении ЛЭФ необходимо учитывать полюсность введения лекарственных средств и действие гальванического тока. В тканях, находящихся в зоне локализации электродов накапливаются продукты электролиза, изменяется РН среды, на катоде повышается проницаемость тканей и электровозбудимость нерва, обратные явления наблюдаются на аноде. Улучшается трофика тканей и активизируются процессы регенерации. Под влиянием слабых воздействий гальваническим током находили изменения в палочковом и колбочковом зрении /С. В.Кравков и Л.П.Галочкина/. При действии анода чувствительность зрительного анализатора повышалась и, напротив, снижалась под действием катода. Аналогичным образом изменялась цветовая /колбочковая/ чувствительность адаптированного к темноте глаза. Анод повышал чувствительность глаза к сине-зеленым лучам и понижал к оранжево-красным, катод вызывал обратные явления. Под действием анода снижалось внутриглазное давление, уменьшаются слепое пятно и ангиоскотомы/ Р.Б.Зарецкая,1948; А.В.Рославцев, 1949/.

10. Результаты применения гальванизации и ЛЭФ во многом зависят от дозировки тока и лекарственного вещества. Гальванический ток малой плотности /0,01-0,05 мА/ см.кв. при непродолжительном воздействии, действуя по типу слабого раздражителя, оказывает симпатикотропный эффект, повышая жизнедеятельность клеточного вещества, улучшая реактивность организма, способствует ликвидации или торможению патологического процесса. Высокие дозировки тока приводят к необратимым изменениям, денатурации белка, вплоть до гибели клетки. Поэтому с терапевтической целью используются малые и средние плотности /0,01-0,1 мА см кв./ гальванического тока.

В ЛЭФ обычно используются концентрации лекарственных веществ в пределах от 0,1% до 10%, реже 20-30% растворы. Высокие концентрации медикаментов существенно не увеличивают количество вводимых препаратов, но при этом значительно возрастают побочные реакции.

11. Электрофорез сложных лекарственных смесей и комплексов правильно подобранных и примененных усиливает конечный лечебный эффект. При использовании лекарственных смесей необходимо соблюдать химическую и электрофизиологическую совместимость. Для аминокислот и ферментных препаратов следует учитывать изоэлектрическую точку соединения, а также РН среды растворителя и снижение скорости перемещения ионов в сложных электролитах.

Нами разработан удобный портативный и простой в использовании аппарат для электрофореза, позволяющий пациенту самостоятельно или под наблюдением семейного врача получать процедуры дома.

Учитывая все вышеизложенное предлагаются следующие схемы лечения:

Пентоксифиллин.

Пентоксифиллин обладает преимуществом среды препаратов, предназначенных для коррекции нарушений микроциркуляции при сосудистых заболеваниях, благодаря его многосторонним эффектам и является оптимальным препаратом для лечения на разных стадиях заболеваний.

Биохимические эффекты:

- блокада аденозиновых рецепторов и ингибирование фосфодиэстеразы, что приводит к :

а) выделению ПГI2 (активный вазодилятатор)

б) увеличению концентрации цАМФ в тромбоцитах и лейкоцитах (что снижает их способность к агрегации)

- увеличение концентрации ионов кальция в эритроцитах и улучшение энергетического метаболизма клетки (влияние на деформабельность);

- стимуляция выработки факторов снижающих вязкость крови и снижение уровня фибриногена

Фармакокинетика:

1. Быстро всасывается в ЖКТ.

2. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа и начинает снижаться через 2 часа после приема препарата, за первые 4 ч выводится до 90% дозы.

3. Метаболизируется в печени.

4. Способ выведения – почки.

Физиологические эффекты пентоксифиллина:

- вазодилятация

- увеличение деформабельности (эластичности) эритроцитов

- уменьшение агрегации форменных элементов крови, с преимущественным действием на эритроциты

- уменьшение уровня фибриногена плазмы

- снижение активности нейтрофилов (уменьшение образования свободных радикалов, адгезии и агрегации)

- снижение вязкости крови

- блокада действия воспалительных цитокинов и выработки ряда гуморальных факторов, способствующих повреждению сосудистой стенки в условиях ишемии.

Исследования, которые проводились в мире за последние 30 лет, доказали, что максимального результата лечения пентоксифиллином можно достичь при применении дозировки 1200 мг в сутки. (Hartmann, 1985, Porter, 1982, Lindgarde, 1989, Ernst, 1992, Black, 1992, Blume, 1992, Ward A.,Clissold P.,Drugs,1987) (По данным С.А. Дроздова, 2003, именно дозировка 1200 мг позволяет значимо снизить индуцируемую ишемией активизацию нейтрофилов и связанное с ней образование свободных радикалов, что препятствует дальнейшему повреждению эндотелия и усугублению ишемии).

В связи с доказательством высокой эффективности пентоксифиллина в дозировке 1200 мг, стало необходимым применение пролонгированных (ретардных) форм. Это также позволило снизить количество побочных эффектов за счет постепенного выделения активного вещества и снижения пика концентрации.

В исследовании Passero с соавт, 1981 было доказано, что пероральное и внутривенное использование пентоксифиллина, достоверно увеличивает регионарное и общее церебральное кровообращение у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Среднее увеличение кровотока достигает в соответствующих случаях в среднем 20% от исходного уровня, причем эффект максимален в наиболее плохо кровоснабжаемых областях (отсутствие синдрома обкрадывания).

Вазонит - новый, высокоэффективный, безопасный и удобный для врача и пациента препарат пентоксифиллина с уникальным механизмом выделения активного вещества, который позволяет проводить терапию сосудистых заболеваний на уровне мировых стандартов при минимальном риске для пациента, и дает врачу уверенность в правильном соблюдении его предписаний, за счет минимальной кратности приема.

Ключевые преимущества препарата, используемые для решения проблем клиентов

1. Уникальный механизм выделения активного вещества, благодаря которому поддерживается стабильная терапевтическая концентрация препарата на протяжении 12 часов, что обеспечивает:

- отсутствие ночного перерыва в лечении

- отсутствие пика концентрации

- отсутствие «синдрома обкрадывания»

- хорошую переносимость и минимальное количество побочных эффектов (до 2-3 %)

Пролонгированный эффект обусловлен:

частичной гидратацией внешней поверхности таблетки с образованием «оболочки» псевдогеля, замедляющей скорость эрозии таблетки, общую скорость растворения и, соответственно, скорость выделения активного вещества.

2. Дозировка 600 мг, которая обеспечивает эффективную суточную дозу 1200 мг за 2 приема, что соответствует мировым стандартам терапии, а также обеспечивает удобство приема для пациента и уверенность доктора в выполнении его предписаний

3. Количество побочных эффектов при применении Вазонита в 2 раза меньше чем при применении других ретардных форм, что дает право считать Вазонит максимально безопасным препаратом пентоксифиллина (А. Покровский, А. Чупин, 2003)

Эффекты, указанные в пп.2-6 реализуются при длительном (свыше трех месяцев) применении препарата. Острая патология (тромбоз центральной артерии сетчатки) требует дополнительного применения тромболитиков (гепарин или клексан или фраксипарин), антиагрегантов (аспирин или клопидогрель или тиклопедин) и более мощных антиоксидантов (унитиол, витамины С и Е).

Витамины группы В – неуробекс, нейровитан.

Витамины группы В, особенно В1, В6, В12, непосредственно участвуют в обменных процессах, происходящих в нервной ткани, препятствуют образованию продуктов конечного гликозилирования. В частности, витамин В1 участвует в синтезе ацетилхолина, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. Витамин В6 участвует в синтезе нейромедиаторов, белков некоторых ферментов, а также снижает уровень холестерина и липидов крови. Витамин В12, кроме непосредственного участия в эритропоэзе, оказывает анаболическое действие, улучшая трофику периферической нервной системы. Следовательно, применение комплексных препаратов, содержащих лечебные дозировки витаминов группы В в составе медикаментозной терапии ВМД имеет патогенетическую направленность. Современные оптимально сбалансированные В - витаминные комплексные препараты для перорального применения Неуробекс и нейровитан содержат витамины В1, В6, В12 в дозировках, обеспечивающих суточную потребность организма, удобны для применения, имеют минимальный риск развития передозировки и побочных эффектов.

Важным аспектом в вопросе комплексной терапии, кроме эффективности и безопасности, является ее стоимость. Еще одно достоинство препарата Неуробекс, кроме доказанной клинической эффективности, заключается в его экономической доступности. В настоящее время на рынок выведена экономичная упаковка Неуробекс № 60, что более удобно и экономически оправданно при курсовом назначении препарата в составе комплексной терапии.

Эмоксипин.

Является антиоксидантом, обладающим антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегантной активностью. Применяется для лечения заболеваний сопровождающихся уменьшением и гипоксией.

Стабилизируя клеточные мембраны эндотелиоцитов и тромбоцитов, он обладает ангиопротекторными свройствами. За счет увеличения количества тромбоксана А2 и простагландина Е, эмоксипин уменьшает проницаемость сосудистой стенки и вязкость крови и аэрацию тромбоцитов и нейтрофилов, улучшая реологические свойства крови. Улучшает рассасывание внутриглазных кровоизлияний, обладает фибриологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию глаза. Эмоксипин также является ретинопротектором, защищая сетчатку от повреждающего действия света высокой интенсивности.

Фезам.

Фезам представляет собой комбинацию циннаризина 25 мг и пирацетама 400 мг, позволяет достичь одновременного сочетания положительных качеств 2-х препаратов в одном медикаментозном средстве.

Основной механизм действия пирацетама связан с изменением метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости обмена информационных макромолекул и активацией синтеза белка.

Исследования в области эксперименталь¬ной фармакологии позволили выделить основ¬ные фармакологические эффекты, присущие ноотропным препаратам, в т.ч. и пирацетам:

1. Коррекция нарушений обучения и памяти, вызванных различными воздействиями.

2. Повышение устойчивости мозга к различ¬ным вредным воздействиям (гипоксия, инток-сикации, понижение или повышение темпера¬туры и т. д.).

3. Специфические эффекты на вызванные по¬тенциалы и спектры мощности ЭЭГ – увеличение амплитуд транскаллозальных вызванных потенциалов, усиление спектра мощности ЭЭГ коры и гипокампа, увеличение доминирующего пика, сглаживание межполушарной асимметрии.

4. Коррекция нарушений функций ЦНС и невро¬логических дефицитов, возникающих при старе¬нии и у молодых, подвергшихся вредным воздей¬ствиям (алкоголизация, интоксикация, гипоксия).

5. Улучшение специфических гемореологических показателей и нормализация нарушен¬ного мозгового кровообращения.

Клиническая практика дает основание создавать и испытывать комбинации пирацетама с представителями различных фармакотерапевтических средств, в том числе вазоактивными.

Среди цереброангиопротекторов наиболее распространенным является применение ан-тагонистов кальция, в частности циннаризина.

Действие циннаризина характеризуется вы¬сокой тропностью к сосудам головного мозга. Его в значительной мере связывают с блокадой кальциевых каналов. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов каль¬ция, циннаризин снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их реакции на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин, брадикинин), пре¬дупреждает патологическую вазоконстрикцию (синдром вторичной постишемической гипоперфузии). Кроме того, повышение деформи¬руемости эритроцитов и снижение вязкости крови улучшает микроциркуляцию. Необходи¬мо отметить, что циннаризин увеличивает сум¬марный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды, и не вызывает синдром об¬крадывания. Этими механизмами обеспечива¬ется защитное противоишемическое действие. В патогенезе острой и хронической ишемии мозга значительная роль отводится нарушени¬ям процессов транспорта кальция. Избыток внутриклеточного кальция, обусловленный ишемией, активизирует клеточные энзимы, ко¬торые приводят к нарушениям белковых и липидных структур, к функциональной недоста¬точности нейрона. Применение антагонистов кальция приводит к прерыванию патобиохимических реакций, обусловленных гипоксией. Из других свойств циннаризина следует отме¬тить уменьшение возбудимости вестибулярно¬го аппарата и антигистаминную активность.

Таким образом, имеющиеся клинические и эксперименталь¬ные предпосылки дали основание предложить фиксированную комбинацию пирацетама и циннаризина с назва¬нием "Фезам". Цель комбинации - получение препарата, обладающего более сильными антигипоксическим и церебропротекторным эф¬фектами для лечения заболеваний, связанных с гипоксическими и ишемическими состояния¬ми.

Терапия комбинированным препаратом Фезам дает возможность уменьшить количество таблеток по сравнению с раздельным приемом циннаризина и пирацетама, и тем самым сократить затраты на лечение и повысить комплаентность больных к назначенной терапии.

Оксибрал

Оксибрал – винкамин, это природный алкалодид, содержащийся в барвинке малом, оказывающий пролонгированное действие, в форме капсул с медленным высвобождением действующего вещества.

По сравнению с большинством других ноотропных и вазотропных средств, ОКСИБРАЛ обладает сбалансированным соотношением трех принципиальных компонентов своего фармакологического эффекта, а именно:

1) нейрометаболическим действием;

2) нейромедиаторным действием (Olpe H.R., 1982; Hock F.J., 1995; Erdo S.A., 1996);

3) сосудистым действием.

В результате этого для препарата ОКСИБРАЛ характерно интегральное нейропротекторное действие, свойственное только данному препарату. ОКСИБРАЛ нормализует процессы энергетического обмена в нейронах, улучшает кислородное обеспечение нервных клеток, повышает их устойчивость к гипоксии, стимулирует процессы белкового синтеза (Karpati E., 2002). ОКСИБРАЛ также нормализует нарушенный при старении и различных заболеваниях нервной системы баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга. Наконец, он улучшает кровоснабжение мозга, прежде всего на уровне капилляров, и эффективно предотвращает развитие перикапиллярного отека (Jucker M., 1990). Таким образом, ОКСИБРАЛ действует практически на все звенья ишемии мозга и поэтому может быть признан комплексным антиишемическим препаратом.

Кавинтон.

Кавинтон, синтезированный специалистами «Гедеон Рихтер», представляет собой синте¬тическое призводное винкамина, ес¬тественного алкалоида малого бар¬винка, относится к группе вазоактивных протекторов антигипоксического действия.

Выбор препарата связан с особенностями его действия:

- сочетанием высокой эффек¬тивности, хорошей переносимости и отсутствия взаимодействия с дру¬гими лекарственными средствами;

- отсутствием синдрома обкра¬дывания;

- отсутствием токсического действия и кумуляции;

- избирательностью действия на цен¬тральную нервную систему при отсут¬ствии влияния на функции других органов, отсутствием влияния на уровень артери¬ального давления и частоту сердечных со¬кращений;

- безопасностью для пациентов пожи¬лого возраста даже при длительном лече¬нии.

Фармакологическое действие кавинтона заключается:

- в оказании сосудорасширяющего воз¬действия на сосуды головного мозга. При этом препарат осуществляет нормализацию гемодинамики в сосудах крупного и сред¬него калибра, а также в зонах артерио - венозного кровотока, нормализует тонус ар¬терий и вен;

- препарат обладает гемореологической активностью, повышая деформируе¬мость эритроцитов, снижая вязкость кро¬ви, агрегационную активность эритроцитов и тромбоцитов, замедляя синтез катехоламинов и АТФ;

- оказывает протективное действие на ткани мозга, влияя на нормализацию простаноидного контроля метаболизма мозго¬вой ткани, усиливает аэробный гликолиз в мозге, улучшает усвоение кислорода в моз¬говой ткани;

- влияет на сосудистую стенку, сни¬жая адгезивную активность стенки сосу¬да за счет предупреждения и/или устране¬ния кальцификации артерий;

- снижает судорожную готовность мозга за счет увеличения активности «антиэпилептического вала».

Гинкго Билоба.

Экстракт имеет сложный химический состав, включая более 40 ингредиентов, основными из которых являются флавоноидные гликозиды (24 %), терпеновые соединения (6 %), а также гинкголиды А, В, С, J и билобалиды; именно эти соединения обусловливают специфическую фармакологическую активность экстракта гинкго двулопастного. Кроме того, в нем содержатся проантоцианидины и органические кислоты, котрые способствуют повышению биодоступности прочих компонентов.

Входящие в состав экстракта вещества обладают широким спектром фармакологической активности. Экстракт гинкго двулопастного оказывает вазопротекторное действие, нормализует тонус артерий и вен, препятствует ангиоспазму, уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает потребление мозгом кислорода и глюкозы, повышает содержание АТФ в коре головного мозга. Улучшает коронарное и мозговое кровообращение, обладает антиоксидантными свойствами, улучшает сенсорную и когнитивную функции, эффективен при вестибулопатиях. Имеются данные о том, что применение экстракта гинко билоба способствует увеличению М – холинорецепторов в коре головного мозга и повышает обмен допамина и норадреналина в структурах головного мозга.

Терапевтический эффект наступает в среднем через 7-8 дней, максимальный эффект развивается через 18-20 дней после начала приема экстракта. При нормотензии не влияет на уровень АД, а при АГ способствует некоторому его снижению. При длительном применении (более 6 мес) не оказывает влияния на функцию почек.

Пептидные препараты.

Высокой терапевтической эффективностью при лечении дистрофических заболеваний сетчатки (ДЗС) обладают пептидные биорегуляторы ретиналамин и эпиталон. Ретиналамин - комплекс низкомолекулярных полипептидов с молекулярным весом до 10000 Д получают методом специальной экстракции из сетчатки глаза телят. При изучении влияния ретиналамина на пролиферативую активность клеток сетчатки и пигментного эпителия, была выявлена его способность тканеспецифически вызвать активную пролиферацию культуры данных клеток. В ряде исследований последних лет доказана многофункциональная способность ретиналамина и его синтетического аналога — тетрапептида эпиталона (см.ниже) контролировать пролиферативную активность клеток соответствующей ткани и запускать процесс дифференцировки в полипотентной ткани. При этом запускается не просто дифференцировка, а каскад взаимосвязанных дифференцировок, как, например, в направлении формирования тканей глаза.

Имеющиеся экспериментальные данные, позволяют предполагать, что биологически значимый информационный импульс - сигнал, материальным субстратом которого является группа активных центров молекул полипептида (например, группа из 2 — 4 определенных аминокислот), изменяет функциональную активность генома клеток-мишеней, инициируя экспрессию генов, участвующих в процессе дифференцировки ткани глаза. По-видимому, направление воздействия пептидного комплекса ретиналамина и эпиталона зависит от исходного функционального состояния и степени дифференцировки клеток, обусловленного в частности состоянием их мембранорецепторной зоны, являющейся каналом передачи пептидных сигнальных молекул к геному клетки. Характерно, что при воздействия пептидов на дифференцированные клетки взрослого организма в кратковременной культуре наблюдается пролиферативная активность клеток, однако при этом поддерживается и их тканевая специфичность. В проведенных в последнее время исследованиях показано, что процесс пролиферации ткани под воздействием пептидов не подавляет процесс поддержания тканеспецифической дифференцировки - оба этих механизма работают синхронно и взаимосвязано, в результате чего клетки в процессе культивирования под воздействием пептидов не теряют признаков дифференцировки, сохраняя высокую интенсивность пролиферации. Таким образом, пептидные препараты ретиналамин и эпиталон, обладают природными модулирующими функциями и способны воздействовать как на дифференцированные клетки взрослого организма, запуская пролиферацию клеток сетчатки, поддерживая при этом тканевую специфичность, так и на полипотентные или стволовые (в том числе аутоклетки) индуцируя их тканеспецифическую дифференцировку. Последним, вероятно, обусловлена высокая клиническая эффективность применения пептидных препаратов совместно со стволовыми клетками, превышающая эффективность изолированного применения этих методов лечения.

Ретиналамин и эпиталон обладает тканеспецифическим действием на сетчатку глаза, оказывают стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствуют улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. Ретиналамин нормализует проницаемость сосудов, уменьшает проявления воспалительной реакции, стимулирует репаративные процессы при заболеваниях и травмах глаза. Ретиналамин применяют у больных при всех формах ДЗС и ряде других заболеваний сетчатки глаза. Особенно выкая эффективность отмечена при применении ретиналамина при центральных и периферических тапеторетинальных абиотрофиях, диабетической ретинопатии, а также вторичных посттравматических и поствоспалительных дистрофиях сетчатки и пигментной дегенерации сетчатки различного генеза – при этих заболеваниях удается достичь различной степени улучшения основных показателей зрения у 95,2 % больных. Препарат разрешен для медицинского применения приказом МЗ РФ №212 от 01.06.1999 9рег. № 99.212.7. Метод получения пептидного биорегулятора ретиналамина исключает возможность присутствия в препарате жизнеспособных вирусов, прионов или функционально активных протоонкогенов. Следует подчеркнуть отсутствие каких – либо токсических или аллергических реакций за весь период (более 10 лет) изучения и применения ретиналамина у пациентов. Препарат хорошо переносится пациентами, совместим со всеми лекарственными веществами, используемыми в комплексном лечении сопутствующих соматических заболеваний.

Учитывая данные полученные в последние годы о механизме действия регуляторных иептидов как сигнальных молекул, действующих на уровне двойной спирали ДНК и влияющих на активность промоторных центров ряда генов, была детально изучена молекулярная структура полипептидньк факторов входящих в состав ретиналамина. В результате были выявлены аминокислотные группы, ответственные за реализацию основных биологических эффектов ретиналамина и являющиеся теми ключевыми участками молекул полипептидов, входящих в состав данного препарата, которые ответственны за передачу биологически наиболее значимой информации на уровне генома. На основании изучения аминокислотного состава ретиналамина, путем целенаправленного химического синтеза был получен тетрапептид эпиталон, обладающий всеми биологическими эффектами ретаналамина в «концентрированном» виде (11). В ряде экспериментов установлены уникальные ретинопротекторные и геропротекторные свойства эпиталона и его способность вызывать активную дифференцировку полипотентных клеток в клеточные элементы сетчатки глаза. В настоящее время препарат проходит клинические испытания в ряде ведущих научных центров РФ и Украины.

Ретиналамин применяется в виде внутримышечных инъекций, ежедневно, однократно по 5,0 - 10,0мг в сутки, в течение 10 дней (50,0 - 100,0 мг на курс лечения). Препарат может также вводиться с помощью электрофореза и фонофореза через различные участки тела, в том числе через ткани глаза и слизистой оболочки носовых ходов. Физиотерапевтические методы введения ретиналамина не только не уменьшают клиническую эффективность, но и способствуют прямой, целенаправленной доставке препарата в зону его преимущественного приложения, приводя к более быстрому и полному позитивному клиническому эффекту. При этом исключается возможность появления осложнений, встречающихся при использовании инъекционного метода введения. Кроме того, применение физиотерапевтических способов введения ретиналамина позволяет проводить курсовое лечение (а, при необходимости, и повторные курсы лечения) на дому у пациента, без соблюдения специальных стерильности процедурного кабинета, в удобное для больного время, без отрыва от его ежедневной профессиональной и бытовой деятельности, что без сомнения является более комфортным и служит улучшению качества жизни данного пациента.

В заключение следует отметить, что при проведении курса лечения ретиналамином практически все пациенты отмечают повышение качества жизни, как за счет повышения зрительных функций , так и в результате улучшения общего самочувствия, эмоционального фона и повышения работоспособности. При применении ретиналамина побочных реакций, осложнений или лекарственной зависимости не наблюдается. Аллергических реакций не отмечается даже у лиц с неблагоприятным аллергическим анамнезом. Все вышеперечисленное позволяет считать ретиналамин одним из наиболее эффективных препаратов для лечения патологи сетчатой оболочки глаза и рекомендовать его в качестве препарата выбора при дистрофических заболеваниях глаз. Методы введения ретиналамина с помощью электро- и фонофореза могут быть оценены, как особо перспективные.