Процесс диагностики, локализации инородного тела в глазу зачастую представляет даже для опытного врача определенные трудности. Достичь качества и совершенства в поисковом процессе инородного тела можно только при достаточно большом клиническом опыте. Если же его еще нет, как у интернов, так и у клинических ординаторов, то обрести его при нынешней системе обучения проблематично, т.к. вероятность того, что обучаемому представится возможность, да еще неоднократно, самому произвести ультразвуковую диагностику, интерпретировать рентген снимки, найти на поверхности глазного яблока место предстоящего разреза или трепанации, да еще удалить инородное тело, – практически нереально.

Осуществить это позволил, созданный в Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского на базе Крымского республиканского центра реабилитации зрения метод обучения с использованием фантом-маски со вставленными в нее глазами животных и специальным учебным оборудованием. В познавательных целях, были созданы желатиновые модели с имплантированным в них инородными телами различной конфигурации и свойств. Использование эхобиометрии позволило при этом сопоставить характеристики эхосигналов с видимыми через желатиновую модель геометрическими размерами искусственного инородного тела.

Имплантирование аналогичного инородного тела в глаз животного вставленного в фантом - маску дополнило технологию более реальным представлением его локализации. При этом изучались картины эхосигналов от различных предметов (металлических и неметаллических). Использование для этих целей искусственного черепа в значительной степени приблизило исследования к естественным условиям. Ультразвуковые исследования дополнялись рентгенографическими по способу Комберга-Балтина. С целью пространственного представления локализации инородного тела был создан ряд моделей, явившихся в настоящее время предметом патентования.

Высокая степень усвояемости материала обеспечивается при этом благодаря сопоставлениям данных эхобиометрии, рентгендиагностики и, что очень важно определением фактических координат инородного тела, определяемых при разрезе глазного яблока.

Принцип обратной связи, когда обучаемый, разрезав глазное яблоко, визуально определяет место расположения инородного тела, позволяет сразу же определить на каком этапе диагностики была сделана ошибка, при эхобиометрии или рентгендиагностики, если имеет место расхождения полученных результатов.

С целью создания стандартных условий, позволяющих экстраполировать этот метод на человека необходимо было создать устройство, позволяющее определять внутриглазное давление в травмированном глазу животного, для чего был применен метод Маклакова с модифицированным тонометром массой 35,5 грамм с рассчитанной под этот груз линейкой Поляка, под размеры свиного и бычьего глаз. Удаление инородного тела с использованием постоянного магнита завершало весь процесс обучения. Десятикратно повторенный каждым обучаемым весь процесс локализации и удаления инородного тела в значительной степени уменьшил процент ошибок.

Представленный метод обучения может быть использован, как в процессе обучения студентов, так и в подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, практических врачей.

Несмотря на значительный интерес исследований к методу ультразвуковой эхографии при диагностике осколочных ранений глаза, многие аспекты данного вопроса остаются неизученными и дальнейшее усовершенствование УЗ-методов исследований глаз при осколочной травме сохраняет свою актуальность. В настоящее время, благодаря широкому применению различных пластмасс, полимеров и амагнитных сплавов, значительно возросло число случаев травм этими материалами с учетом их амагнитных свойств становится понятной крайняя необходимость быстрой диагностики и точной локализации повреждения, от которой во многом зависит успех хирургического лечения больных.

Среди методов, с помощью которых можно определить локализацию инородных тел глаза, наиболее широкое распространение получило рентгеновское исследование. Однако, как и некоторые другие методы, он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что все расчеты по локализации инородного тела производятся на основании размеров стандартно-схематического глазного яблока диаметром 24 мм. Согласно же данным многих авторов, размеры глазного яблока у взрослых людей с ненарушенной рефракцией от 18,6 до 27, 8 мм.

Необходимо также учитывать и то, что рентгенологическая диагностика и установление локализации амагнитных инородных тел зачастую является крайне затруднительными или даже невозможными. Не зная истинных размеров глазного яблока, не всегда удается точно спроецировать инородное тело на поверхность глаза, что особенно важно для выбора оптимального места разреза его оболочек при хирургическом удалении осколка.

С учетом всех этих затруднений становится понятной актуальность ультразвуковой эхографии и биометрии, используемой для подтверждения и дополнения данных рентгенографии.

Выявляемость и локализация инородных тел зависят от их размеров, расположения по отношению к оболочкам глаза, глубины залегания, направления ультразвуковой волны.

Несмотря на значительный интерес исследований к методу ультразвуковой эхографии при диагностике осколочных ранений глаза, многие аспекты данного вопроса остаются неизученными и дальнейшее усовершенствование УЗ-методов исследований глаз при осколочной травме сохраняет свою актуальность. В настоящее время, благодаря широкому применению различных пластмасс, полимеров и амагнитных сплавов, значительно возросло число случаев травм этими материалами с учетом их амагнитных свойств становится понятной крайняя необходимость быстрой диагностики и точной локализации повреждения, от которой во многом зависит успех хирургического лечения больных.

Среди методов, с помощью которых можно определить локализацию инородных тел глаза, наиболее широкое распространение получило рентгеновское исследование. Однако, как и некоторые другие методы, он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что все расчеты по локализации инородного тела производятся на основании размеров стандартно-схематического глазного яблока диаметром 24 мм. Согласно же данным многих авторов, размеры глазного яблока у взрослых людей с ненарушенной рефракцией от 18,6 до 27, 8 мм.

Необходимо также учитывать и то, что рентгенологическая диагностика и установление локализации амагнитных инородных тел зачастую является крайне затруднительными или даже невозможными. Не зная истинных размеров глазного яблока, не всегда удается точно спроецировать инородное тело на поверхность глаза, что особенно важно для выбора оптимального места разреза его оболочек при хирургическом удалении осколка.

С учетом всех этих затруднений становится понятной актуальность ультразвуковой эхографии и биометрии, используемой для подтверждения и дополнения данных рентгенографии.

Выявляемость и локализация инородных тел зависят от их размеров, расположения по отношению к оболочкам глаза, глубины залегания, направления ультразвуковой волны.

Экспериментальная имплантация, ультразвуковая локализация и удаление инородных тел проводились на энуклеированных свиных глазах.

С целью обеспечения тонуса глазного яблока и возвращения ему прежней формы и размеров для последующей имплантации и локализации инородного тела производилась операция - витрэктомия с удалением хрусталика и тугим заполнением полости глаза раствором желатина 1:20.

Методика:

от глазного яблока отсепаровывают мышцы, ретробульбарная клетчатка и конъюнктива до склеры. На зрительный нерв накладывают провизорный шов, оставляя петлю до 10 см, за которую глаз подвешивают на специальном штативе. Трепаном диаметром 5 мм вырезается круглый лоскут на ножке в 2 мм на расстоянии 5-7 мм от зрительного нерва. Резиновой грушей с мягким наконечником длиной 5-6 мм через трепанационное отверстие диаметром 4 мм удаляется стекловидное тело, хрусталик, внутренние оболочки глаза. На внутреннюю поверхность склерального лоскута, к его центру, матрацным швом пришивается округлая полоска двойной резины (от перчатки) диаметром 8-9 мм. Трепанационный лоскут напротив ножки закрепляется предварительным швом (одиночный узловой), после чего резиновая пластина расправляется по внутренней поверхности склеры. Затем затягивается предварительный шов.

Подвешенный глаз опускается в теплый раствор желатина. Шприцом с тупой изогнутой иглой вводится раствор желатина между резиновым лоскутом, который осуществляет роль клапана, и внутренней поверхностью склеры. Введенный желатин застывает в течение 30 мин. при комнатной температуре. Для создания тонуса через 30 мин аналогично вводится теплый желатин в переднюю камеру. В это время глазное яблоко обложено кусочками льда для исключения возможности расплавления уже застывшего желатина, который уходит вверх и поддерживает клапан. Таким образом, желатин вводится дробно 3-4 раза через 15-20 мин по 0,5 мл до создания заданного тонуса.

Если глаз через 10-12 часов теряет тонус, манипуляцию можно повторить. Эта технология позволяет использовать один и тот же глаз в течение 2-3 суток. Хранение осуществляется при низких температурах (-3, -5 градусов).

Для эхографического выявления внутриглазных осколков важное значение имеют их величина, форма, положение в УЗ-поле зонда, акустические свойства окружающих тканей.

Качество материала (железа, амагнитные сплавы, пластмассы, камень, стекло и др.) на характер и амплитуду отраженных эхосигналов влияния не имеет. Влияние размеров осколков на его эхографическую выявляемость выражается в том, что при величине осколка меньше длины волны, зондирующих УЗ-волн, осколочный эхосигнал четко не регистрируется в связи с дифракцией УЗ (при частоте зондирования 5 МГц длина УЗ-волны составляет 0,31 мм, при 10 МГц – 0,15 мм.

При неправильной форме осколка большая часть зондирующих УЗ-волн, отражаясь от него, рассеивается и не возвращается к зонду. В этих, наиболее частых случаях, амплитуда и форма осколочного эхосигнала не характеризует размеры и форму осколка. При толщине осколка превышающей длину волны зондирующего импульса может наблюдаться симптом акустической тени. Геометрически правильная форма осколка (плоскопараллель, пластина или сфера из стекла и металла) может обусловливать регистрацию множественных повторов (редубликацию) осколочного эхосигнала из-за повторных отражений УЗ-волн, распространяющихся внутри осколка и отражающихся от его поверхности.

Осколок, находящийся в «мертвой» зоне зонда, не выявляется без применения водных насадок. Расположенный в ближайшей зоне зонда (до 2 см) осколок четко определяется эхографически. В дальней зоне (более чем в 2 см от зонда) выявляется лишь при значительной его величине. Амплитуда осколочного эхосигнала при этом невысокая.

О глубине расположение патологического образования в глазу судят по дистанции между начальным эхосигналом эхограммы и эхосигналом от поверхности патологического образования.

Акустические измерения индивидуальных размеров глаз при осколочном ранении имеют особенно важное значение при так называемом пограничном (пристеночном) расположении осколка. При одних и тех же данных рентгенлокализации таких инородных тел последние могут фактически находиться внутри глаза, в его оболочных или вне глазного яблока в зависимости от его индивидуальных размеров.

Варианты одномерных эхограмм (б) при различном расположении инородного тела в глазу (а): 1 – инородное тело с передней камере; 2 - инородное тело в хрусталике; 3 - инородное тело в стекловидном теле; 4 - инородное тело в оболочке глаза.

Зависимость эхографической выявляемости внутриглазных осколков от их величины (а), положения в ультразвуковом поле (б) и формы (в) (схема).