Для более точной локализации инородного тела в глазу при одномерной эхографии следует использовать локализационную насадку на диагностический зонд, представляющую собой гибкую металлическую дугообразную шкалу радиусом 12 мм, градуированную в мм от центра зонда. При транссклеральном исследовании инородного тела по месту пересечения дуги насадки с лимбом в момент регистрации осколочного эхосигнала определяется отстояние его от лимба (или от центра роговицы) по данному часовому меридиану.

Расчеты длины склеральной дуги от лимба до места кратчайшей проекции инородного тела на склеру проводят насадкой-локализатором по формуле:

L = ПR – 12 – n, где

n – удаление зонда от лимба в момент выявления инородного тела (опухоли) при трансбульбарном зондировании;

R – радиус глаза – определяют эхобиометрически;

12 – длина роговичного сегмента глаза человека (средняя цифра);

П = 3,14

При расположении осколка у заднего полюса глаза длину дуги от лимба до точки проекции осколка на склеру рассчитывают по формуле:

L = ПR – 6 – n, где

n – отстояние зонда от центра роговицы;

R – радиус глаза – определяют эхобиометрически;

6 – половина длины роговичного сегмента глаза человека (средняя цифра);

П = 3,14

Результаты проведенных расчетов легли в основу разработанных специальных номограмм, позволяющих определить локализацию инородных тел с учетом размеров травмированного глаза, отстояние осколка от лимба по дуге склеры. Стало возможным осуществлять контроль рентгенологических координат залегания осколка и отстояния его от оболочек глаза.

Извлечению инородных тел из глаза в эксперименте предшествовала экспериментальная работа с желатиновыми моделями, куда имплантировались инородные тела различного размера, формы, химического состава, магнитные и амагнитные (металлическая стружка, паралон, пластмасса, настоящий хрусталик из свиного глаза, металлический шарик и др.). Сравнивались визуальные замеры трансциркулем с биометрией. Отрабатывались варианты определения размеров инородных тел и их локализация, а впоследствии, на моделированных свиных глазах с предварительной рентген-локализацией по Комбергу-Балтину и Абалихину-Пивоварову.

В моделированный глаз через клапанное отверстие, описанное в экспериментальной операции – витрэктомии (см. выше), вводился шарик специальным устройством на заданном расстоянии от оболочек глаза. Устройство – одноразовый шприц с иглой градуированной в мм, на которой шарик с отверстием продвигается внутрь глаза и оставляется в нем.

1. Инородное тело в передней камере - металлический магнитный шарик через роговичный разрез удалялся магнитным наконечником.

2. Инородное тело находящееся внутри глаза или в оболочках глаза после расчетов, указанных ранее, удалялся либо транссклерально либо диасклерально.

Сущность диасклерального метода заключается в том, что осколки, расположенные в заднем отделе глаза и в цилиарном теле, извлекаются через разрез в склере, сделанный в соответствии с данными рентгенолокализации (как правило, наиболее близко к месту залегания осколка, на месте его проекции на склеру), а также по результатам расчетов локализационной эхографии.

На лимбе наносят точечную метку острием анилинового карандаша или ножкой циркуля, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, или тушью. Эта метка должна указывать возможно точнее меридиан, на котором расположено в глазу инородное тело (по данным рентгеновских снимков или периметрии).

Удобнее производить все измерения по склере склерометром. Он позволяет откладывать линейные величины по дуге. Склерометр состоит: а) из узкой стальной пластинки, изогнутой по кривизне склеры и имеющей ширину 1 мм и длину 18 мм, и б) рукоятки. Рукоятка прикреплена к пластинке так, что делит ее на две части: 12 и 6 мм. Более длинная часть, имеющая двухмиллиметровые деления, служит для наложения на склеру по нужному меридиану; при этом короткая часть ложится на роговицу (от лимба к центру). Рукоятка изогнута под углом, что делает склерометр особенно удобным в работе. Для наибольшей точности измерения рекомендуется укладывать дугу склерометра непосредственно на склеру, а не на отсепарованную складку конъюнктивы. Для этого проводят дугу склерометра через прокол в конъюнктиве у лимба, сделанный на месте отметки нужного меридиана.

Можно ли откладывать по склере без всяких поправок ту величину глубины залегания осколка, которая была определена на боковой рентгенограмме? Это было бы неверно, так как на боковой рентгенограмме измеряется отстояние осколка от плоскости лимба по саггитали (т.е. по перпендикуляру к плоскости лимба), а оно всегда меньше той же дистанции, измеренной по дуге склеры или короткой хорде.

В связи с этим составлена таблица, в которой указаны величины отстояний от лимба по дуге склеры в мм, в зависимости от глубины расположения инородного тела от плоскости лимба (для глаз различного размера). На основании данных таблицы нетрудно определить место проекции внутриглазного осколка на склеру. (Таблица прилагается)

Расстояние от инородного тела до плоскости лимба по перпендикуляру (а), хорде (б) и по сумме двух хорд (б + в). I. б > а; II. (б + в) > а.

Таблица. Отстояние от лимба по склере (в мм) в зависимости от глубины расположения инородного тела от плоскости лимба (для глаз различного размера.

Выше упоминалось, что, в связи с рекомендациями учитывать на снимках различные размеры глаз, были предложены соответствующие схемы-измерители (И.Н. Шевелев, А.И. Дашевский). С аналогичной целью ранее предложенные схемы-измерители были заменены новыми измерительными сетками. При этом учтены данные многочисленных фотоофтальмометрических исследований и анатомических измерений трупных глаз, выполненных А.И. Дашевским и его сотрудниками (Е.И. Кузина, Д.Ф. Иванов и др.).

В соответствии с этими данными форма глаза близка к шаровидной у преобладающего большинства людей. При эмметропии и небольшой аметропии диаметр глаза варьирует от 22 до 27 мм. При миопии средних и, особенно, высоких степеней наблюдается удлинение передне-заднего отдела глаза до 30-35 мм и более (примерно по 0,4-0,5 мм на 1,0 D), причем диаметр экватора глаза мало изменяется и не превышает 27 мм. Предлагаются измерительные сетки Поляка, изображенные на прозрачной целлулоидной пленке.

Передняя сетка увеличена до 14 мм в диаметре. Боковая сетка построена заново. На ней нет контура разреза глаза. Имеется лишь контур роговицы и измерительная сетка, рассчитанная с 5% проекционным увеличением (каждое делание сетки соответствует 1 мм). Вертикальная линия, проходящая через лимб, обозначена на сетке нулевым делением. Горизонтальная линия, пересекающая центр контура роговицы, также обозначена нулевым делением.

Сетка накладывается на боковой снимок таким образом, чтобы вертикальная линия лимба на сетке совпала с линией лимба на снимке и чтобы нулевая горизонтальная на сетке совпала с сагиттальной осью глаза, обозначенной на снимке.

На третьей (меридиональной) измерительной сетке изображены полуконтуры меридиональных срезов глаз с различной длиной сагиттальной оси (22, 24, 28 и 30 мм). Радиус с поперечника (экватора) глаза варьирует на сетке от 11 до 13,5 мм.

Длина оси глаза на меридиональной сетке складывается из 2 отрезков: 1) отстояния вершины роговицы от плоскости лимба (2,5 мм) и 2) отстояния заднего полюса глаза от плоскости лимба. Различные величины второго отрезка обозначены на нижней шкале сетки.

Зная индивидуальную длину оси данного глаза, нужно вычесть из нее 2,5 мм и по остатку найти на нижней шкале сетки соответствующий полуконтур заднего отдела глаза.

С помощью передней сетки следует выяснить меридиан залегания осколка и его отстояние от сагиттальной оси глаза и от горизонтальной ее плоскости. С помощью боковой сетки определяют отстояние тени инородного тела от плоскости лимба и от горизонтальной плоскости глаза. Отстояние от этой плоскости должно быть примерно одинаковым на обоих снимках, если они сделаны правильно.

Для выявления истинной локализации инородного тела нужно использовать третью (меридиональную) измерительную сетку. Положение осколка на этой сетке выясняют, используя две координаты: отстояние тени осколка от сагиттальной оси глаза (из переднего снимка) и отстояние от плоскости лимба (из бокового снимка).

Зная величину данного глаза, установленную с помощью одного из описанных выше методов, можно определить, находится ли инородное тело в глазу, в его оболочках или вне глаза.

Пример. Инородное тело 1х1, 5х2 мм расположено в нижне-наружном квадранте правого глаза в 7 мм от оси в 21 мм кзади от лимба. С помощью ультразвуковой эхографии выяснено, что длина оси глаза равна 28 мм. Добавляя 1 мм (толщина склеры), следует считать, что размер исследуемого глаза равен 29 мм, а его задний полюс отстоит от плоскости лимба на 26,5 мм (29 мм – 2,5 мм). Как видно на рисунке (меридиональная плоскость залегания осколка в глазу), инородное тело расположено внутри глаза данного размера.

Тот же рисунок показывает, что если бы передне-задний размер данного глаза был равен 24 мм, инородное тело оказалось бы вне глаза.

Таблица. Определение проекции инородного тела на склеру в зависимости от размера глазного яблока

Обобщая изложенное, можно заключить, что сопоставление данных рентгенолокализации с результатами акустических исследований облегчает диагностику и определение локализации внутриглазных магнитных и амагнитных инородных тел, оптимизирует условия проведения оперативных вмешательств, способствует тем самым эффективности лечения.

[к оглавлению]