• Дембский Леонид Константинович
• Ширшова Ольга Николаевна
• Крючкова Наталья Евгеньевна
• Бридко Виктор Владимирович

Изучение состояния здоровья детей и подростков с разработкой мер, направленных на его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой. Она занимает центральное место в государственных программах здравоохранения многих стран. В рамках этих программ особое внимание уделяется установлению и оценке уровня здоровья самого большого по численности контингента – школьников. При этом изучение состояния здоровья учащихся средних и старших классов неразрывно связано с решением задач по совершенствованию профессиональной ориентации.

Существующая офтальмологическая помощь и охрана зрения у детей наряду с положительным имеет и ряд существенных недостатков, которые обусловлены как несовершенством организационных форм и методов работы глазных учреждений и их структуры, так и недостаточно активным и глубоким осуществлением и внедрением в практику научных исследований по наиболее актуальным проблемам детской офтальмологии.

На недостатки в работе и необходимость улучшения офтальмологической амбулаторно-поликлинической помощи населению обращали внимание многие ученые еще в начале 80-х годов ( Г.А. Ульданов, 1983; Н.М. Сергиенко, 1983, Н.А. Пучковская, 1983) Однако, к сожалению, особых изменений в те годы в сторону улучшения офтальмологической помощи сделано не было.

Основным недостатком детской глазной службы является ее несовершенная профилактическая направленность. То, что именуется на сегодня " профосмотром " нередко сводится к осмотру больного с констатацией уже выраженной патологии органа зрения (А.А. Ватченко, А.С. Строгаль, Н.Г. Рябыкин и др., 1990 ).

Детская офтальмологическая служба не в состоянии обеспечить массовость профилактических осмотров детей и постоянный контроль за выполнением лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий ( Л.А. Неровнова-Котова, А.Д. Подгорная, 1994 ).

На неудовлетворительное проведение профилактики и диспансеризации у учащихся старших классов, среди которых массовая оздоровительная работа практически не проводится, указывали еще в 1983 г. П. Г. Красников с соавторами.

Низкий уровень распространенности миопии, занимающий 2 % в целом и 1,5 % среди детского населения Украины, что гораздо ниже средних показателей по развитым странам, свидетельствует о плохой выявляемости и неполном учете больных. Число детей с пониженным зрением не снижается. Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без наблюдения и лечения. ( Н.А. Пучковская, И.М. Логай, Н.М. Сергиенко, 1991 ).

Непреодолимые трудности в осуществлении диагностико - лечебных мероприятий обусловлены кроме того тем, что глазные кабинеты не могут быть обеспечены высокопроизводительной офтальмологической техникой. Они не в состоянии качественно и полно выполнять основной объем лечебно-профилактической работы. Офтальмологи зачастую лишь "наблюдают" детей с глазной патологией, не в состоянии оказать им лечебно-профилактическую помощь. В основном повсеместно детские глазные кабинеты укомплектованы диагностическим оборудованием на 20-30 %.

О том, что офтальмологическая диспансеризация во многом носит формальный характер, о неправильной расстановке кадров при проведении различных этапов диспансеризации, о формализме работы первичного медицинского звена, об ограничении при диспансеризации детей с глазной патологией, постановкой на учет без проводимого лечения говорят В.И. Сердюченко, А.С. Сенякина и др. ( 1989 ).

Сама же методика обследования детей в глазных кабинетах поликлиник находится в " застойном состоянии ". Кабинеты охраны зрения детей и глазные кабинеты детских поликлиник не оказывают должного внимания на качественные показатели. Медленно внедряются современные методы ранней диагностики и лечения заболеваний органа зрения. Многолетняя система создания и работы глазных кабинетов в детских поликлиниках вошла в противоречие с потребностями охраны зрения и офтальмологической помощи детям ( Е.Е. Сомов, Н.Д. Серебренникова, 1990; Е.И. Ковалевский, 1986, 1988, 1989, 1990, 1991, 1995 ).

Для снижения уровня инвалидности, профилактики ее необходима разработка новых форм организации диспансеризации больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику. (Н.А. Пучковская, Н.М. Сергиенко, В.И. Левтюх, Е.И. Анина, 1985; Е.И. Ковалевский 1991,1995). Безусловно, факт предупреждения возникновения и роста миопии возрастает лишь тогда, когда на диспансерном учете будут находиться не только все дети с миопией, но и дети с риском по миопии. Обоснованно включение в группу "риска" детей близоруких родителей и детей с жалобами на ослабленное зрение. Оправданно взятие на диспансерный учет всех детей с факторами "риска" развития косоглазия и близорукости. (Н.А. Пучковская с соавт., 1985; Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, Е.П. Тарутта, 1989; Э. Дактаравичене с соавт, 1989,; Н.С. Еременко, Н.В. Кушнир, 1990). При выявлении тех или иных нарушений необходимо сразу же назначать соответствующее лечение, которое намного эффективнее именно в преморбидной стадии, чем тогда, когда уже сформировалась миопия. Особенно в этой стадии проявляется эффективность санаторно-курортного лечения.

Ряд авторов говорит о высокой эффективности тренировочных упражнений для цилиарной мышцы в предупреждении прогрессирования близорукости, а также в группе "риска" возникновения миопии. Таким образом, "впервые в мировой практике" доказана возможность предупреждения близорукости у лиц с повышенным риском ее возникновения (Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, 1989; Н.А. Пучковская с соавт., 1989; Л.А. Неровнова - Котова, А.Д. Подгорная, 1994; Е.И.Ковалевский, 1995 и др. ).

Системный подход при анализе состояния детской и подростковой офтальмологической служб позволил определить магистральный путь выхода из критического состояния и научно обосновать технологию реформирования специальности.

Недостаточна санитарно-просветительная работа среди населения. Несмотря на большой объем профилактических мероприятий, число детей с пониженным зрением не снижается. По данным Е.И. Ковалевского, 1986; В.Г. Абрамова, 1993; Л.К. Мошетовой, 1996; А.П. Цамерян, 1998; Л.К. Дембский, 1998 и др. как в России, так и на Украине очень широко распространена патология зрения у детей и подростков. За период обучения в школе и к моменту ее окончания доля лиц с аномалиями рефракции увеличивается в 5 раз и составляет 25 – 33 %. Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без систематического наблюдения и лечения (Из материалов III Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии», 1990).

Отсутствует четкий механизм преемственности, функциональной триады в профилактике и лечении на уровне «поликлиника – дом – школа».

Как показала практика, действующая система поликлинической офтальмологической помощи детям, когда в каждой детской поликлинике в глазном кабинете работают два, а чаще один врач, где отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в три раза превышает физические возможности врача, стала непреодолимым препятствием коренной перестройки работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям (Ковалевский Е.И., 1991, Концепция развития здравоохранения России). Кроме того, низкая эффективность (3,4%) санитарно-просветительной работы по пропаганде гигиенического воспитания и здорового образа жизни также в значительной степени снижает эффективность всей системы охраны зрения.

Для снижения уровня инвалидности, профилактики ее необходима разработка новых форм организации диспансеризации больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику.

Как известно охрана зрения детей и подростков представляет комплекс общемедицинских, гигиенических и офтальмологических мероприятий, способствующих предупреждению, возможно раннему выявлению и лечению, прежде всего, таких зрительных расстройств, как аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм), косоглазие и амблиопия.

Существующая система охраны зрения детей и подростков многоступенчатая. Она включа¬ет массовый медицинский осмотр детей и подростков в определенном возрасте, оптическую коррекцию, лечение в специализированных учреждениях, при показаниях - стационарное лечение.

Однако в ходе ее применения обнаруживаются значительные «уз¬кие места», затрудняющие практическую работу и снижающие конечный результат. Эти узкие места носят как организационный, так и технический характер, а большей частью включают и те, и другие моменты.

Все возрастающее количество детей с пониженным зрением, высокая степень инвалидности являются неослабевающим стимулом поиска новых методом профилактики и лечения детских глазных заболеваний.

Вцелом система охраны зрения, с учетом опыта многих стран должна базироваться на функциональных методах тренировки отдельных составляющих глаз. В лечении амблиопии, косоглазия и аномалий рефракции главным является - это перманентный, длительный характер лечения и тренинга, продолжительностью три- четыре и более месяцев подряд, что возможно исключительно при наличии офтальмологических тренажеров на дому у каждого пациента.

Анализ негативных изменений показывает, что основная причина такого бедственного положения – отсутствие массовых, эффективных, общедоступных и относительно дешевых приспособлений, приборов и аппаратов, используемых пациентами на дому по трем главным нозологическим направлениях:

• аномалии рефракции;
• амблиопия;
• косоглазие.

С этой целью для практической реализации «Программы профилактической медицины в офтальмологии» создан ряд устройств под общим названием «домашние тренажеры» в системе охраны зрения, применяемые при:

• аномалиях рефракции:
  • Аккомодотренер домашний силовой АТД-С;
  • Аккомодотренер оптический АТО-1;
• амблиопии:
  • Тренажер для стимуляции сетчатки глаза панорамными фигурными слепящими полями – Амблиопанорама;
  • Макулостимулятор МКС-Ц;
• косоглазии:
  • Тренажер – бинариметр офтальмологический домашний ТБОД-1;
  • Разделитель поля зрения – РПЗ;
  • Диплоптик П;

Учитывая постоянный научный поиск в практической реализации указанной программы в настоящее время продолжается разработка дополнительных, новых и модернизация ранее выпускаемых офтальмотренажеров.

В разработке:

1. Индикатор освещенности
2. Визометр «Визус» портативный
3. Тренажер по развитию стереоскопического и глубинного зрения
4. Офтальмокоордиметр портативный
5. Оптические стекла «Баголини»
6. Аппарат оптико-кинетического нистагма «Волна»
7. Фузиотренер диплоптический
8. Амблиофузиотренер ортоптический
9. Стробопанорама «Блик»
10. Аппарат гальванизации и лекарственного электрофореза (портативный)

Программа практической медицины в офтальмологии представляет собой часть технологического процесса созданного в Крымском республиканском медицинском центре реабилитации зрения как «Индустриальная система охраны зрения детей и подростков в условиях реформирования здравоохранения».

Система индустриальной медицины - новая форма организации здравоохранения, предусматривающая увеличение производительности труда медработника. Отличительной особенностью этой системы явля¬ется увеличение количества пациентов, обслуживаемых одним медработ¬ником, без снижения качества.

Суммарный эффект новой системы охраны зрения на основе индустриальной медицины, включая применение на дому домашних тренажеров, в вопpосе оpганизации состоит из:

• возможности охватить лечением 100% детей с пониженным зрением;
• отсутствия необходимости увеличения врачебных штатов;
• проведения лечения нуждающихся в нем детей штатом медсестер в 8 раз меньшим, чем указано в приказе Министеpства здpавоохpанения Украины.

• Создание домашних офтальмотренажеров обеспечивает преемственность в профилактике и лечении в системе охраны зрения детей и подростков на уровне «поликлиника – дом – школа».
• Созданные офтальмотренажеры реализуют известные в системе охраны зрения методы и методики, разработанные учеными многих стран.
• Отличительной особенностью указанных офтальмотренажеров является их общедоступность, массовость и дешевизна.

«Программа профилактической медицины в офтальмологии» позволяет:

• повысить эффективность лечения в системе охране зрения детей и подростков;
• обеспечить приближение офтальмологической помощи к каждому пациенту в любой отдаленный населенный пункт;
• исключить необходимость частых и длительных поездок пациентов из отдаленных населенных пунктов в лечебные учреждения республиканских и областных городов;
• сэкономить в значительной степени государственный бюджет.

«Программа практической медицины в офтальмологии/домашние тренажеры в системе охраны зрения» как методическое пособие (автор Дембский Л.К.) удостоено свидетельством о регистрации авторского права № 19679 Министерством просвещения и науки Украины, Государственным департаментом интеллектуальной собственности.

«Индустриальная система охраны зрения детей и подростков в условиях реформирования здравоохранения» (автор Дембский Л.К.) аналогично удостоено свидетельством о регистрации авторского права № 3004 Министерством просвещения и науки Украины, Государственным департаментом интеллектуальной собственности.