Корр.

В течение последнего десятилетия все чаще и чаще мы слышим о разных операциях, которые проводятся при лечении близорукости. И столь же часто мы слышим о разных осложнениях после таких операций или просто их не эффективности. Так что не делать операции? А если делать, то какие? С этим вопросом мы обратились к директору Крымского республиканского центра реабилитации зрения, доктору медицинских наук, врачу - офтальмологу высшей категории, члену Международного общества изучения глаза, лауреату Государственной премии, заслуженному врачу АР Крым Дембскому Леониду Константиновичу.

Дембский Л.К.

Вы абсолютно правильно упомянули такой термин, как операции, которые применяются при лечении близорукости. Но прежде чем рассказать об этом следует знать, что операции, проводимые на близоруком глазу делятся на лечебные и косметические.

Лечебные направлены на то, чтобы остановить прогрессирование близорукости, затормозить ухудшение зрения.

Косметические операции должны производится только тогда, когда близорукость перестала прогрессировать, глаз остановился в своем росте и ухудшение зрения дальше не происходит как минимум в течение 2-х лет. К таким операциям относятся насечки на роговице, которые впервые были предложены японским хирургом Сато, а в последствие широко внедрены знаменитым российским хирургом С.Н.Федоровым.

С развитием лазеров от насечек перешли к более современным методам, так называемым Эксимер или Лазик - технологиям, с испарением части толщины роговицы этим самым лазером

Как при насечках, так и при Эксимер - операциях изменяется оптическая сила роговицы и в случае успешной операции пациент приобретает 100 % зрение без очков. Однако, как каждая операция, она несет в себе определенный риск и самым страшным и обидным является послеоперационное помутнение роговицы.

Корр.

Так если такая опасность существует, стоит ли рисковать? А если и рисковать, то в каких случаях?

Дембский Л.К.

Представим себе молодого человека или девушку с близорукостью в 2 - 3 или 4 диоптрии. Это близорукость слабой или средней степени. Допустим они захотели избавиться от очков. Пошли на операцию, а после операции получили осложнение - помутнение роговицы, при котором никакие очки хорошо видеть не помогут. Не лучше ли было в этом случае жить и радоваться окружающему миру в очках, как это делают японцы. Зачем было рисковать?

Другое дело, когда у человека, большая разница между рефракцией, т.е. оптической силой обоих глаз: допустим один глаз видит 100 % без очков, а другой эти 100 % видит в очках силой -5 диоптрий. Такая разница между оптической силой глаз и очками мозгом не переносится, человек будет испытывать неприятные ощущения, головные боли, утомляемость. Вот здесь оправдана такая операция. Она оправдана и в случае выраженного астигматизма - своего рода деформации, т.е. неправильного строения роговицы.

Корр.

Леонид Константинович, и все таки, нам бы хотелось услышать ваше мнение относительно не косметических, а лечебных операций. Тем более Вы только что вернулись из длительной поездки в Германию, Голландию и нам интересно было бы узнать не только как у нас, но и как там оперируют эту самую близорукость.

Дембский Л.К.

Начну с того, что страны Европы полностью отказались от самой, в прошлом распространенной, операции при близорукости - склеропластики. У меня были интересные встречи с ведущими офтальмологами Германии, которые с большим удивлением узнали, что в Украине еще делают склеропластические операции. Свое мнение в отношении абсурдности, ненужности и неэффективности склеропластических операций я высказал своим немецким коллегам. Хотя наша точка зрения была известна немцам по материалам, размещенным на нашем сайте.

Хочу обратить внимание, что абсурдность этих операций настолько очевидна, что об этих операциях не упоминается ни в программе Немецких медицинских ВУЗов, ни в системе последипломного образования.

В страны СНГ, в том числе и Украину, а теперь и в Крым поступила книга "Детская офтальмология", написанная известными в офтальмологическом мире авторами Дэвида Тейлора и Крейга Хойта и переведенная с английского языка. Цель издания этой книги - оказание квалифицированной помощи детям , страдающим самыми различными заболеваниями органа зрения. В этой книге четко сказано, что действенность, т.е. эффективность склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций не доказана.

Корр.

Леонид Константинович, сможете ли Вы подробно рассказать нашим читателям, почему не нужно делать склеропластику?

Дембский Л.К.

Почему развивается близорукость? Что является основной причиной?

Существует много причин, вызывающих возникновение близорукости. Но главными из них ученые считают следующие:

• ослабленная склера, которая не оказывает должного сопротивления чрезмерному росту глаза;
• чрезмерная зрительная работа на близком расстоянии от предмета (без отдыха для глаз и при плохом освещении);
• наследственная предрасположенность к развитию близорукости, при которой унаследуется слабость склеры;
• слабость, и как следствие, перенапряжение аккомодационной мышцы, отвечающей за "настрой" хрусталика на разные расстояния

Как видно причин развития близорукости много, но все ж таки, какая является главной, первичной? Почему при одинаково тяжелой зрительной нагрузке у одних детей развивается близорукость, у других - нет? Ответ очень прост. Сильный организм способен выдерживать такие нагрузки, слабый соответственно - нет.

Именно у слабых и развивается близорукость.

Существует целый ряд факторов, являющихся причиной слабости организма:

• родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
• рахит;
• заболевания носоглотки и полости рта: тонзиллит, гайморит, аденоиды;
• аллергические и инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, туберкулез, инфекционный гепатит и пр.;
• общее снижение иммунитета;

Все указанные факторы при чрезмерной зрительной нагрузке в подавляющем проценте в состоянии вызвать спазм аккомодации, положив начало развитию близорукости, а в дальнейшем способствовать ее прогрессированию.

Вполне понятно, что если встречается наследственный фактор, когда один или оба родителя близоруки, процесс миопизации, т.е. развития близорукости, начинается раньше и протекает стремительнее.

Надо отдавать себе отчет, в том, что близорукость - это не просто нарушение в оптическом аппарате глаза, вследствие чего зрение вдаль понижается. Нет, это нарушение во всем организме на уровне обменных процессов. В силу нарушения белкового и минерального обмена склера - та оболочка, что держит его круглую форму, слабеет и глаз растягивается в длину, приобретая неправильную грушевидную форму. Больше всего страдает при этом задний отдел глаза. Сетчатка глаза, которая обеспечивает само зрительное восприятие, также растягивается, функция ее нарушается. В тяжелых случаях возможно ее отслоение от подлежащей ткани или даже разрывы. Зрение при этом утрачивается. Это серьезнейшее и опасное осложнение. Когда близорукий глаз растягивается (это видно при специальном обследовании) офтальмологи говорят, что на глазном дне есть миопический конус (это начальная степень изменения) или задняя стафилома (а это уже проявление далеко зашедшего процесса). Зрение при этом резко снижено, пациент не видит даже первой строчки всем известной таблицы для проверки остроты зрения и испытывает затруднение при сумеречном освещении и в темноте.

Важно знать также, что высокая близорукость является противопоказанием к ряду профессий, требующих особо хорошего зрения. Она ограничивает человека и в быту. Таким людям противопоказаны тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжестей, пребывание в положении с опущенной головой. Для женщины это вопрос родов - естественные роды исключаются, альтернативой является кесарево сечение.

И так, мы подошли к главной причине появления и развития близорукости - слабость склеры, а точнее соединительной ткани, из которой она состоит. Что входит в понятие "соединительная ткань"? Как оказалось, это почти все, из чего мы состоим. Соединительная ткань в организме существует в 4-х состояниях:

• волокнистом - сухожилия, фасции, связки, суставные сумки;
• твердом - кости;
• гелеобразном - хрящи;
• жидком - кровь, лимфа.

Соединительная ткань поддерживает каркас любого органа, соединяет клетки между собой, входит в состав стенок всех капилляров - она вездесуща. Наше тело на 85 % состоит из соединительной ткани. Ученые и врачи назвали состояние, при котором из-за слабости соединительной ткани возникают предпосылки к болезни и, собственно, сами болезни синдромом соединительнотканной недостаточности.

В мире родился новый термин - синдром дисплазии соединительной ткани или синдром коллагенопатии, т.е. нарушение самого коллагена, составляющего основу соединительной ткани.

Коллаген, как арматура в железобетоне, определяет ее прочность.

Как Вы думаете, может ли быть соединительная ткань слабой в глазу и сильной в позвоночнике, который держится ровно, прямо благодаря исключительно сильной соединительной ткани? Конечно же, нет. Просто глазные врачи часто не обращают внимания на общую закономерность и лечат исключительно только глаз, а у этого пациента если не искривление позвоночника по типу сколиоза, лордоза, то может быть плоскостопие, опущение внутренних органов, так как опять причиной всему слабая соединительная ткань, только чаще всего никто это не выявляет.

И если отойти от укоренившихся стереотипов, устаревших правил, то несложно сделать вывод, что близорукость - это один из симптомов большого синдрома коллагенопатии и лечить ее должны не только глазные врачи, но и ортопеды, педиатры, терапевты т.е. лечить следует весь организм. В чем же заключается лечение близорукости, как лечат ее и как надо лечить, нужно ли оперировать?

Для стабилизации близорукости Вам и Вашему ребенку может быть предложена помимо выше перечисленных мер операция склеропластики.

Часто врачи с легкостью отправляют пациента на склеропластическую операцию, не попытавшись перед этим ничего сделать для остановки прогрессирования близорукости без ножа.

Как каждая операция она всегда, это особо подчеркиваем, всегда таит опасность и риск. Это должен понимать и осознавать как врач, так и пациент.

И так, Вас направили на операцию, которая называется склеропластика . Что это за операция?

Сначала немного анатомии: глаз человека находится в орбите, или, как ее еще называют, в глазнице. Сама орбита - это костное образование. Содержимое глазницы состоит из собственно глазного яблока, жировой клетчатки, расположенной позади глазного яблока между ним и костными стенками орбиты, фасции, мышц, сосудов, нервов (рис. 1).

Жировая клетчатка служит мощным амортизатором глаза, оберегая его от разрыва при прямом ударе.

У заднего полюса глаза поверхность жировой клетчатки, т.е. жира покрыта плотной фасцией - теноновой фасцией или капсулой. Она начинается у заднего полюса глаза срастается с оболочкой, покрывающей зрительный нерв и, окружая глазное яблоко, доходит до экватора глаза.

Окружая глаз, тенонова фасция представляет собой сумку, которая так и называется теноновой сумкой. Именно эта сумка с её образованиями подвешивает глаз в глазнице, удерживая его в определенном положении, не препятствуя движению. Между теноновой фасцией и склерой находится теноново пространство, в котором имеется рыхлая ткань с жидкостью, выполняющей роль смазки для уменьшения трения при вращении глаза. Ведь глазное яблоко в теноновой капсуле вращается подобно шаровидному суставу. Эта аналогия подкрепляется клиническими наблюдениями над тенонитами - воспалительными процессами теноновой сумки сходными с заболеваниями суставов по причине, жалобам и клиническим проявлениям.

В глазнице находятся 8 мышц, из них 6 двигающих глазное яблоко: четыре прямых - верхняя, нижняя, внутренняя и наружная, две косых - верхняя и нижняя, мышца поднимающая верхнее веко и орбитальная мышца. Таким образом, наружные мышцы глаза вращают его во все стороны по вертикальным, горизонтальным и косым направлениям.

Сами мышцы проходят через тенонову фасцию и покрыты ею. Следовательно, как тенонова капсула, так и глазные мышцы имеют сложные функциональные отношения, взаимосвязаны и имеют большое физиологическое значение в совместных движениях глаза, важном компоненте бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами. Восприятие глубины, рельефности, стереоскопичности - возможно только при наличии бинокулярного зрения, что, в свою очередь, возможно только при содружественных синхронных движениях глаз.

Суть склеропластических операций сводится к укреплению ослабленных ею истонченных участков склеры разными материалами.

Методик существует много. В одних случаях накладывается своеобразный бандаж на задний, наиболее истонченный отрезок глаза в окружности выхода зрительного нерва для предотвращения дальнейшего растяжения глаза, в других укрепляют экваториальную зону склеры. Иногда склеру надрезают на половину ее толщины, создавая этим самым тоннели в склере с последующим введением в эти тоннели лент из укрепляющих тканей. Любому понятно, что надрезание и без того истонченной склеры еще более ослабляет ее. Где логика в проведении подобных операций?

Существуют также методы введения под теннонову капсулу в задне - наружном отделе глаза жидких полимеров, которые после введения затвердевают. Это провоцирует воспаление в заднем полюсе глаза, что по идее должно приводить к укреплению склеральной капсулы и стабилизации миопии, но, увы, этого не происходит, вместо положительного эффекта имеем страшное осложнение - сдавление этим затвердевшим полимером зрительного нерва с последующей атрофией его и потерей зрения.

Кроме того, при склеропластике осложнениями могут быть воспалительные заболевания глаза, (увеит, теннонит, эндофтальмит), повышение внутриглазного давления, отслойка сетчатой оболочки, частичная атрофия зрительного нерва, парезы глазодвигательных мышц.

Кроме того, при оценке склеропластических операций, их исходов и осложнений врачами часто не принимаются во внимание связанные со склеропластикой изменения в мышечном и связочном аппарате глаза. Как известно, через теноново пространство к склере прикрепляются все наружные глазные мышцы, между которыми, а также между ними, глазным яблоком и орбитой устанавливаются сложные анатомические и функциональные взаимоотношения с помощью теноновой капсулы, мышечных мембран и связок.

Имплантация же склеральных лоскутов в теноново пространство, лежащая в основе склеропластических операций, вносит изменения в сложную структуру мышечно - связочного аппарата глаза и является причиной различных нарушений со стороны функций глазодвигательного аппарата.

Нормальная деятельность глазодвигательного аппарата является необходимым условием правильного функционирования зрительного анализатора человека. Представляя собой парный орган, зрительный анализатор свою полноценную функцию может выполнять при условии полной синхронизации движения обоих глазных яблок. Всякие нарушения, возникающие в двигательной сфере глазных яблок, ведут к дезорганизации функций зрительного анализатора и расстройству бинокулярного зрения. Это естественно вытекает из положения Геринга, что "для бинокулярного зрения, кроме прочих условий, необходима нормальная функция глазодвигательного аппарата обоих глаз". Глазодвигательные нарушения в значительной степени могут ограничивать профессиональную пригодность и снижать зрительную работоспособность. (по материалам научной работы, посвященной осложнениям при склеропластических операциях, ученых - офтальмологов кафедры офтальмологии, Украинского института усовершенствования врачей г. Харьков, под руководством профессора Чередниченко В.М.)

И так, допустим, Вам сделали эту операцию, однако через некоторое время Вы вновь почувствовали ухудшение зрения и обратились к врачу. Врач развел руками и констатировал, что, несмотря на произведенную операцию, близорукость продолжает прогрессировать. Естественно - Вы в горе. И, конечно же, Вас не может успокоить фраза, так часто произносимая врачами - "Ну, что Вы хотите, голубчик, не у всех положительный результат, Вам не повезло...". Так вот, эффект от таких операций настолько ничтожный, что от них отказалось большинство стран, о чем говорилось на 2-й международной конференции детских офтальмологов. (гл.офтальмолог МЗ Украины, профессор, д.м.н. Сергиенко Н.М., Судак, 2003 г.) И какой может быть клинический эффект, если мы усилия направляем на создание механического препятствия на пути растягиваемому глазу, в то время, как следовало бы думать о первопричине - прогрессировании слабости склеры и, в первую очередь, соединительной ткани со всем комплексом диагностики и медикаментозного лечения.

Корр.

А что у нас в Крыму и Украине до сих пор широко применяется склеропластика?

Дембский Л.К.

К сожалению, да, но далеко не во всех глазных стационарах. Из одиннадцати глазных стационаров, находящихся на нашем полуострове, продолжают делать склеропластику, тем самым, отставая от прогресса в офтальмологии, в Республиканской детской клинической больнице (г. Симферополь) и в Центре охраны здоровья матери и ребенка (г. Севастополь). В остальных глазных центрах и отделениях, в том числе, и, прежде всего в Республиканском Центре микрохирургии глаза, склероукрепляющие инъекции и операции, как неэффективные, давно уже не проводятся.

Встречаясь с офтальмологами Украины, часто приходится слышать, что склеропластику следует делать для повышения хирургической активности врача и хирургического отделения. Не кощунство ли, не цинизм это?

А, учитывая, что Украина стремится в Европейские структуры, врачам следовало бы почаще, обращаться к международному опыту и не делать подобных ошибок, нарушая основное правило Гиппократа "не навреди". Считаю, что учеными кафедры глазных болезней давно следовало бы поднять вопрос о нецелесообразности подобных операций и контролировать ситуацию в Крыму.

Корр.

Думаю, что всем читателям теперь понятно, что лечить близорукость следует не ножом, а другими методами. Какими Вы думаете, прежде всего?

Дембский Л.К.

Если причиной появления и развития близорукости является нарушение прочности соединительной ткани, то, стало быть, все усилия ученых и врачей должны быть направлены на увеличение прочности этой самой соединительной ткани. Учитывая, что близорукость - это симптом общего нарушения в организме, лечить ее следует совместно с педиатром, ортопедом, невропатологом, терапевтом. И не зря еще в 70-е годы в методических рекомендациях Научно-Исследовательского Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова, Академии Медицинских наук Украины указано, что медикаментозные назначения при прогрессирующей близорукости необходимо согласовывать с педиатром.

Мне приятно сообщить всем Крымчанам о том, что учеными Крымского государственного медицинского университета совместно с учеными Крымского республиканского центра реабилитации зрения - профессором Кубышкиным В.Ф., Загорулько А.К., Крючковой О.Н., д.м.н. Дембским Л.К. планируется создание проблемной лаборатории по изучению соединительной ткани. С созданием такой лаборатории в Крыму появится возможность легко и быстро определить нарушение в соединительной ткани. Этого ждут кардиологи, хирурги, педиатры и конечно мы, офтальмологи. При этом мы сможем "поймать" причину слабости коллагена, или другого компонента соединительной ткани, а отсюда и определить правильность лечения. Так подходят во всех цивилизованных странах.

Корр.

Леонид Константинович, а как Украина относится к новациям Крыма?

Дембский Л.К.

Крым это часть, нашей большой страны - Украины. У нас много умных, талантливых и мыслящих офтальмологов. Но для того, чтобы объединить всех в решении общей проблемы мы выступили с инициативой создать офтальмологический дискуссионный клуб по проблемам офтальмологии. Первый шаг мы уже делаем - через неделю на нашем сайте будет представлен проект - концепция создания дискуссионного клуба по проблеме миопии, в частности целесообразности или нецелесообразности склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций. Думаю, что наш Крымский опыт будет безусловно положительно оценен всей Украиной.

Корр.

Спасибо, я думаю, что мнение ученого будет полезно не только пациентам, но и врачам.