Далее приводим полемику участников дискуссионного клуба.

Сообщает PPPH. (Израиль)

"Прежде, чем открыть этот форум, я, действительно, пролистал литературу по данной теме. Cтоит отметить, что очень много лет назад я провёл несколько сотен (а может тысяч) этих операций. И, по прошествии 15-ти последних лет, посоветую пациентам не проводить данной операции. Каждый мой довод "против" не взят из ничего. Не хотелось бы повторяться после форума для пациентов. Кстати, аргументы предыдущих коллег - не обоснованы, но имеют подсознательное рациональное зерно. Они правы отчасти. Я, лично, за генетически обусловленную этиологию миопии, зависимую от экзогенных мульти-факторов окружающей среды, как то - образование, род деятельности, место жительства, доход родителей, питание, воспитание и т.д. Все эти факторы взаимосвязаны, нет сомнений. Большие сомнения у меня возникают по-поводу утверждения о реваскуляризирущей роли склеропластики (где патологоанатомические доказательства?), о возможности стабилизации заднего отрезка глаза, а, именно, макулы размером 5 мм без фиксации с помощью швов дистального края склерального импланта, без которой дислокация последнего, предположительно, очень часта, даже на 1-2 мм, что уже можно расценивать, как серьёзное осложнение операции, т.е. операция проведена напрасно.

У нас в Израиле, не без оснований, субконъюктивальное кровотечение - уже осложнение. Подобных осложнений после склеропластики я могу привести в пример несколько десятков."

Ответ: Гость.

"Да проблема патогенеза миопии весьма сложена и неоднозначна, иначе она не вызывала бы столько вопросов. Вероятно значение имеют и расовые особенности, миопии очень много не только в Японии, но и в Китае, особенно это проявляется при повышении уровня жизни населения (образование, компьютеры и т.д., т.е. увеличение зрительной нагрузки на близком расстоянии), наследственный фактор, особенно, если близорукость была у обоих родителей (здесь особенно и проявляются нарушения коллагеногенеза), факторы внешней среды и т.д. Не будем говорить обо всем мире, приблизимся к пациентам в своем регионе. Что мы можем отметить в последние годы в России, это то, что число близоруких растет. Возникает извечный вопрос?

Что касается операций склеропластики, то наверно Вы, в свое время, выполняя их, все-таки наблюдали в ряде случаев стабилизацию. Во всяком случае, я это наблюдал в клинике где я работаю выполнено, тоже несколько сот таких операций. Можно объяснить конечно, что это совпадение. Просто настало время и процесс сам стабилизировался бы, а если нет. Спорю я не просто из вредности, а из попытки найти истину.

Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет. Слава богу, наши больные не умирают (тьфу, тьфу, тьфу). А вот данных экспериментальных исследований более чем достаточно, например, данные института Гельмгольца по операции безоперационного укрепления склеры - инъекция склероукрепляющая (ИСУ) 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов. Гистологические исследования подтверждают увеличение сосудов в гранулеме, формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхности и т.д.

Нередко мы выполняем операцию колагенопластики, полоски заводятся к заднему полюсу глаза в четырех квадрантах. В области концов коллагеновой губки, которые видны при оттягивании век и повороте глаз, в течение минимум полугода наблюдается наличие хорошо васкуляризованой ткани.

Хорошо, если не операция, давайте рассмотрим другие методы лечения у больных с миопией высокой степени быстропрогрессирующей формой (скажем до 10 дптр, умеренными изменениями на глазном дне)?"

Сообщает PPPH.

""в течение минимум полугода наблюдается наличие хорошо васкуляризованой ткани." Не убедительно. Объясняется только образованием рубцовой ткани в месте операции и имплантации инородного тела, что навряд ли улучшает кровоснабжение склеры, тем более хороида, и тем более сетчатки в заднем полюсе глаза и в области макулы. В здоровом организме происходит резорбция инородного импланта без образования патологической рубцовой ткани, к счастью для пациента. Я так же не верю в эффективность травматической диссекции темпоральной артерии с целью улучшения кровоснабжения сетчатки (вазореконструктивная операция). Эффект временный и всем известный. Влияние не больше, чем у плацебо.

"Хорошо, если не операция, давайте рассмотрим другие методы лечения у больных с миопией высокой степени быстропрогрессирующей формой (скажем до 10 дптр, умеренными изменениями на глазном дне)?"

Очень печально и с вами согласен, что лечение ограничивается лечением осложнений миопии высокой степени.

Вывод - механическое укрепление склеры и улучшение васкуляризации сетчатки - весьма и весьма дискутабельны, не доказаны, и не вызывают должного доверия.

В форуме для пациентов я высказал своё мнение по поводу склеропластики. Буду рад выслушать мнения российских специалистов по очень актуальной проблеме."

Ответ: Бывалый.

"Как же так, почему недоказанной. Институт Гельмгольца многие годы занимается этими вопросами, а теперь и институт глазным болезней академии наук, потому что профессор С.Аветисов возглавил его. Массы публикаций на эту тематику с морфологическим и прочим обоснованием, а мы их спокойненько отметаем как не существующие. Потому что за бугром видите ли не делают. Да потому и не делают, что бояться подконъюнктивальное кровоизлияние получить (которое там считается уже осложнением) поэтому лучше спокойно наблюдать как больной слепнет делая пассы руками и ничего не предпринимать. Другое дело сделать катаракту и все сразу понятно и бабки срубить спокойно. А заниматься, по сути профилактикой, это хлопотно!"

Сообщает Новичок.

"Вопрос действительно проблемный и интересный. Число близоруких увеличивается по мере роста школьного стажа, так в 1-х классах частота 2,1%. В 4-х 4,7%, а в 8-х - 12,3%. При прогрессирующей близорукости без оперативного лечения около 5 % всех миопов приобретают очень высокие степени заболевания (злокачественная миопия) и тяжелые изменения на глазном дне. Поэтому, если бы мы знали, у кого точно прекратится прогрессирование, то спокойно ждали бы этого момента, но, а поскольку нет точных критериев то основными отправными точками являются скорость прогрессирования (на 1 и более дптр. в год) и удлинение передне-задней оси глаза (ПЗО). Цитирую профессора Э.С.Аветисова: "в связи с этим склеропластические операции по поводу близорукости по своей сути профилактические".

Как в свое время как говорила советская пропаганда: на "диком" Западе эти операции не делаются вследствие отсутствия профилактического направления в здравоохранении этих стран, наверно это чушь. Наш оппонент приводит другие аргументы, что "при патологической миопии, напр. больше -8, дегенеративные изменения возникают в самом заднем отрезке глаза, 5-7 мм, который при склеропластике не затрагивается".

Коллега это не совсем так и Вы это знаете. Мы спокойно можем подойти даже к зрительному нерву, если нужно, а уж на 5-7 мм без особых затруднений.

А страдает при близорукости весь задний отдел глаза. Вплоть до периферии сетчатки- периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). А при возникновении изменении в макуле совсем беда. Вот профилактику этого мы и пытаемся проводить.

Механизм положительного действия С.Э.Аветисов (2002):

1. Механическое укрепление склеры, путем выполнения дополнительного каркаса.

2. Реваскуляризация склеры.

3. Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

Согласен с этими утверждениями, потому что ряд аспектов лет 15 назад исследовал и сам. На мой взгляд эффект от первой операции в виде стабилизации 50-60%, хотя многие приводят другие результаты. Замедление прогрессирования еще 20-25%.

С уважением"

Ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.

К вопросу о склеропластике

Согласно взгляду ряда ученых механизм положительного действия склеропластических операций способствует:

4. Механическому укреплению склеры путем выполнения дополнительного каркаса.

5. Реваскуляризации склеры.

6. Местному стимулирующему (тканевому) воздействию на склеру.

СПОРНЫЙ ВОПРОС

В отношении механического укрепления склеры в виде дополнительного каркаса: никакие склеропластические операции не в состоянии нести эту каркасную функцию, ни при каких обстоятельствах они не могут повлиять на увеличение прочности склеры. Убедительные доказательства несостоятельности склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций представлены в разделе - "Близорукость и операции" и "Склеропластические операции - дополнительная информация".

Относительно "реваскуляризации склеры": как известно склера бедна клеточными элементами и сосудами, поэтому прочность ее определяется не интенсивностью васкуляризации, а, прежде всего, прочностью коллагена и свойствами межуточного вещества. Патологоанатомических данных, подтверждающих реваскуляризирующий эффект таких операций действительно нет, а увеличение сосудов в гранулеме, выявленное при гистологическом исследовании после склероукрепляющей инъекции (ИСУ), абсолютно не доказывает реваскуляризирующий эффект в самой склере. Точно также как формирование нежноволокнистой соединительной ткани (Э.С. Аветисов с соавт.) на поверхности склеры в процессе ИСУ ни в коей мере не в состоянии увеличить прочность по всей толщине склеры.

Следовательно, поиск реваскуляризирующих подходов не может быть актуальным и патогенетически оправданным.

И, наконец, в отношении целесообразности "местного стимулирующего (тканевого) воздействия на склеру". Согласно многочисленным исследованиям ученых, и прежде всего, результатам экспериментальных исследований механических свойств склеры (Э.С. Аветисов с соавт., 1971, 1978, 1986) - НИИ глазных болезней и тканевой терапии Гельмгольца, склера неоднородна и обладает выраженной анизотропностью. Результаты исследования биомеханических свойств склеры, представленные этой группой авторов, убедительно свидетельствуют о ее растяжимости и наличии упругой деформации в определенных границах. Отсюда никакое местное стимулирование не в состоянии увеличить прочность всей склеры в целом. Согласно научному анализу и логике, точно также, как потеря прочности склеры обусловлена общим системным процессом, обретение этой прочности, так же как и увеличение ее, должно носить исключительно системный характер, а - неместный.

Три участника дискуссионного клуба задают практически один и тот же вопрос "Стоит ли осуществлять склеропластическую операцию?"

На все эти вопросы мы предоставили один универсальный ответ.

Сообщает Лариса.

"Можно ли улучшить зрение в вашем центре взрослому? Мне 22 года, -7.5 оба глаза. Появилась близорукость в 8 лет, в 14 было -6.5, сделали склеропластику, теперь кажется снова начало падать зрение. Лариса."

Сообщает lav0708.

"Ребенку 14 полных лет сейчас. Динамику даю по сфере (цилиндру)[ocи]:апрель 2002,

т.е. 04.02 было правый\левый=-5.25\-4.75(-1.00\-1.25)[5\4];

10.02=-5.75\-5.25(-1.00\-0.75)[174\1];

05.03=-6.25\-6.25(-1.25\-1.00)[172\172];

04.04=-7.5\-7.5(-1.0\-0.75)[2\169];

04.05=-8.75\-8.75(-2.00\-2.25)[180\176];

06.05=-8.25\-8.5(-2.0\-1.75)[179\177].

есть данные по ПЗО: май 2002 ОD\OS, т.е.

05.02=24.37\24.15;

10.02=24.55\24.42;

05.03=24.93\24.78;

04.04=24.94\25.08;

04.05=25.57\25.76;

06.05=25.76\25.57

Есть еще какие-то данные по ВГД и\или OD\OS

По сетчатке информация такая вкратце - сказали надо просто наблюдаться раз в год. Помимо основного вопроса остались следующие вопросы:

1)последние два показания показывают некоторое улучшение, возможно ли это?

2)если да, то до каких уровней?

3) я понимаю, что по инструкции падение достаточное и советуют делать операцию.

Но можно ждать до -10 или граница в -8 выбирается из каких-то высших соображений?

4) каких?

5) Далее в интернете нашел о бесполезности данной операции-эффективность её 50 на 50, а вводится все-таки инородное тело-Ваш комментарий?

6) какие могут быть осложнения и какой должен быть уровень специалистов?

7) есть ретилин. как лучше его вводить- до операции, после =? заменяют ли лазерные операции (ласик и другие) данную операцию?

Заранее благодарен за быстрый ответ."

Сообщает Полина Тудоран.

"Здравствуйте, доктор! Моей 15-летней дочери рекомендована склеропластика для того, чтобы остановить быстро прогрессирующую близорукость. За два года зрение упало с 2 диоптрий до 4. Я прочитала на Вашем сайте мнение об этом методе лечения и теперь нахожусь в полной растерянности! Живем мы достаточно далеко от цивилизованного центра, чтобы выбирать методы лечения.

Буду ждать Вашего ответа.

С уважением, Полина."

Универсальный ответ КРЦРЗ: профессора, доктора медицинских наук Дембского Л.К.

"Сегодня на заседании виртуального круглого стола мы обсуждаем проблему склеропластики. Очень многих интересует этот вопрос. Мы отвечали, отвечаем и будет отвечать персонально каждому посетителю сайта. И при этом любезно предоставляем Вам универсальный полный ответ на вопрос: нужно ли делать операцию склеропластики.

На нашем сайте нам удалось, как в научной, так и популярной форме изложить ненужность склероукрепляющих инъекций и склеропластических операций. Вы спрашиваете, есть ли основание для склеропластики? Согласно приказам МЗ России и Украины действительно есть. Согласно же мнению ученых практически всех стран мира - нет! Доказательством этого является выход в свет в августе - сентябре этого года, нового, не имеющего аналогов в отечественной офтальмологии руководства по близорукости.

Так группа немецких ученых, во главе с профессором Клаусом Шмидом (Германия), выпустили новое руководство по близорукости с рекомендациями как по консервативным, так и хирургическим методам лечения.

Отличительной особенностью этого издания является представление различных точек зрения ученых, офтальмологических школ практически всех ведущих стран мира.

В этой книге автор ссылается на 1008 всемирно признанных источников, таких как: - Grosvenor T., Goss D. A., Клиническое управление близорукостью, Butterworth-Heinemann, Boston 1999, - Tokoro T., Современная Близорукость, Слушание 6-ой международной конференции по близорукости, Springer, Tokyo 1998,- Drexler W, Findl O, Schmetterer L, Hitzenberger CK, Fercher. Деформация глазного яблока у человека: различия между эмметропом и миопом, Ophthalmol Vis октябрь 1998, - Avetisov , Vinetskaia, Iomdina, Mahmadova, Boltaeva, Tarutta. Метаболизм меди в тканях склеры и вияние на течение близорукости, Vestnik Oftalmology Oct, 1991. ……….и многих других!

Нами, в лице ученых и практических врачей осуществляется перевод на русский язык и редактирование этого издания, главным редактором которого я и являюсь.

Для того, чтобы Вы представили масштаб этой работы, любезно представляю Вам содержание этого издания По выходу этой книги, она сразу же поступит в реализацию. Что является главным в этой книге? Это то, что как врач, так и пациент получают алгоритм, т.е. путеводитель, указывающий, что необходимо делать при близорукости и не в общем, как это часто бывает в наших офтальмологических учебниках, когда врачу поликлиники невозможно принять правильное клиническое решение, а конкретно. В связи с этим хочу обратить Ваше внимание на очень любопытный факт. Я часто задаю вопрос: - А где Вы обследуете и лечите свою близорукость? - и практически всегда получаю шаблонный ответ: - Наблюдаемся в поликлинике, допустим, Калуги или Харькова. Но ведь я же спросил, где лечитесь, а не наблюдаетесь. Так вот те, кто реально хочет себе помочь, в вопросе стабилизации близорукости, должны не наблюдаться, а по-настоящему обследоваться и лечиться. Вы, как и любой человек, можете быть со мной не согласны, но с мнением 1008 ученых и источников, представленных в этой книге, Вам посчитаться все-таки следует. Любезно представляю Вам схему из этой книги, о значимости факторов, влияющих на близорукость.

Автором этой книги указывается, что склеропластические операции делаются только в странах Восточной Европы. Абсолютно убежден, что, при все-таки больших возможностях медицинской науки, вряд ли Вам делали все необходимое, в соответствии с общемировыми стандартами. Не хочу обвинить лечащих докторов. Вполне возможно они назначали традиционные курсы лечения, исходя из методических рекомендаций и учебников, но ведь такой же подход катастрофически устарел, он не учитывает очень многое в биопроцессе организма человека. На занятиях со студентами, врачами, телезрителями (нами открыта рубрика на телевидении) мы неоднократно говорим о несостоятельности соединительной ткани, как основы прогрессирования близорукости. Операция склеропластики ничего не даст, т.к. нарушена прочность всей оболочки глаза. Можно ли помочь? Да, но не ножом (смотрите подробно материалы сайта). Прежде всего, необходимо определить иммунный статус. Далее исследовать концентрацию оксипролина плазмы крови.

По этому поводу есть целый ряд интересных работ, в частности работа кафедры глазных болезней Хабаровского медицинского института в лице доктора мед. наук Бутюковой В.А., врача Еремина В.П., младшего научн. сотрудника Джумаева Т.И.: "Исследование оксипролина, плазмы крови при близорукости". Как известно, в основе прогрессирования близорукости лежит нарушение прочности склеры, представляющей из себя плотную соединительную ткань, биохимические свойства которой обусловлены содержанием в ней коллагена и эластина. Характерной составной частью коллагена является оксипролин. Э.С. Аветисов - известный ученый СССР в области близорукости и М.И. Винецкая исследовали содержание оксипролина в склере близоруких и здоровых глаз и пришли к заключению о том, что в близоруких глазах отмечается увеличение оксипролина, что обусловлено замедлением стабилизации коллагеновых структур, создающих условия растяжения склеры. Таким образом, вопрос об изменении соединительной ткани склеры и значении ее в прогрессировании близорукости не вызывает сомнений. В этом плане представляются важными биохимические исследования содержания оксипролина в сыворотке крови, т.к. о функциональном состоянии соединительной ткани можно судить по колебаниям уровня оксипролина. Особенно возрастает концентрация связанного оксипролина у лиц с высокой близорукостью, т. о. по уровню оксипролина крови можно судить о состоянии равновесия между процессами распада и синтеза коллагена - важнейшего белка соединительной ткани.

Заслуживает также внимания работа кафедры биохимии Ижевского медицинского института в лице П.Н. Шараева: "Метод определения свободного и связанного оксипролина в сыворотке крови". Автор указывает, что данный метод является информативным, требует мало времени и может быть рекомендован для применения в клинических лабораториях.

Если так, то какая операция уместна здесь? Как можно добиться успеха с точки зрения сопромата, пытаясь хирургически создать препятствие в каком то одном локальном месте, вместо того, чтобы сконцентрировать все усилия на увеличении прочности "сосуда", которым является глазное яблоко.

Таким образом, кроме определения иммунного статуса следовало бы, безусловно, в биохимической лаборатории определить содержание оксипролина. Мне думается, что этого сделано не было. Учитывая мировой опыт, в том числе опыт России, следует определить наличие микро- макроэлементов в организме человека на основании исследования волоса, как зеркала этого содержания (материал детально представлен на нашем сайте). Этим мы включаем заместительную терапию, основанную на назначении только тех элементов, дефицит которых имеется в организме. При этом очень важно вывести, т.е. элиминировать токсические вещества, также определяемые по волосу. При таком подходе мы вторгаемся в биохимические процессы в организме грамотно, осмысленно и адекватно.

Очень важным является назначение сосудистых препаратов, которые вероятно тоже назначали. Как правило, в поликлиниках это делают огульно, по общей схеме, но каждый конкретный человек индивидуален и далеко не всегда укладывается и не вписывается в схему. Поэтому в обязательном порядке, прежде чем назначить какой бы то ни было сосудистый препарат, надлежит провести допплерографическое исследование, очень простое, доступное и чрезвычайно информативное. Делали Вам это?

Думаю, что нет. А вот именно это исследование надо было бы делать в первую очередь, т.к. эти изменения связаны исключительно с кровоснабжением, т.е. сосудистым состоянием сетчатки и хориоидеи. По этому поводу представляю Вам статью, как результат нашей большой научной работы, посвященной сосудистой системе и близорукости, вышедшую недавно в печати.

Результаты исследования в сосудах сетчатки у пациентов с близорукостью