Лечение синдрома "сухого глаза" на сегодняшний день является сложной и довольно далекой от окончательного решения проблемой. Все лечебные мероприятия при этом можно поделить на две большие группы: терапевтические и хирургические. Понятно, что тактика лечебных мер при ССГ полностью увязывается с первичной причиной возникновения этого страдания.

Несмотря на то, что ССГ у каждого пациента имеет свои причины и свою индивидуальную патофизиологию, в терапии этого заболевания для всех пациентов преследуются, прежде всего, 3 главные цели:

1. Терапия причины, вызвавшей синдром "сухого глаза"
2. Предотвращение повреждения роговицы
3. Устранение или уменьшение дискомфорта

Решение первой цели предполагает:

• терапию основного заболевания
• отмену или замену лекарственного препарата(ов), приведшего к ССГ или усугубившего его течение

Для предотвращения повреждения роговицы и уменьшения дискомфорта рекомендуется:

• Увеличение слезопродукции
• Сохранение имеющейся слезы
• Искусственное увеличение количества слезы
• Уменьшение негативного влияния факторов внешней среды, способствующих или отягощающих течение ССГ

Ставя перед собой задачу по увеличению слезопродукции, нужно прежде всего ориентироваться на показатели тестов Ширмера и Джонса. При крайних степенях гиполакримии эта задача не решается, а назначение стимуляторов служит не благу, а только усилению дискомфорта в глазах. Из имеющихся на сегодняшний день препаратов можно назвать лишь раствор пилокарпина. К сожалению, как свидетельствует практика, этот парасимпатомиметик не приводит к желательному эффекту [1].

В последние годы в комплексной терапии больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия, способствующая нормализации иммунного статуса, как всего организма, так и непосредственно тканей слезных жэелез, роговицы и конъюнктивы. Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными в нашей стране являются левамизол (декарис), тималин и тимоген. Их целесообразно применять при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов (супрессоров).

• Левамизол назначают по 0,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3-х дней
• Тималин или тимоген - по 5 с/к инъекций по 2 мг и 0,02 мг соответственно

За рубежом для этих целей рекомендуют инстилляции в конъюнктивальную полость 0,05% р-ра циклоспорина А и ?-интерферона (2 млн ЕД/мл) [1].

Довольно существенной проблемой в терапии ССГ является наличие вязкого, слизистого отделяемого, удаление которого вызывает усиление дискомфорта в глазу. К сожалению, в настоящее время эта проблема еще далека от своего окончательного решения. Появившиеся в 80-90 годах сообщения в мировой литературе об успешном использовании для этих целей 0,1% раствора бромгексидина, не нашли подтверждения в клинике глазных болезней [1]. В последние годы с этой целью, обратно таки, в зарубежных клиниках, используют 10-20% раствор ацетилцистеина. Следует подчеркнукть, что препаратам свойственен раздражающий эффект, что вызывает необходимость их использования под "прикрытием" "искусственных слез".

Наибольшее распространение в настоящее время в лечении ССГ приобрели препараты, которые в мировой литературе получили название "искусственные слезы" (ИС). ИС - это целая группа препаратов которая объединяет растворы (с консервантом или без последнего), гели (с консервантом или без последнего) и смазки (известные глазные формы солкосерила и актовегина). Главной составляющей этих препаратов являются гидрофильные полимеры, которые благодаря своей структуре и молекулярному весу удерживаются на поверхности глаза, смазывая последнюю и способствуют улучшению питания роговицы и конъюнктивы, что в конечном результате уменьшает или нивелирует дискомфорт в глазу.

Выбор препарата определяется:

• Выраженностью симптомов ССГ (показатели функциональных тестов)
• Длительностью заболевания
• Аллергологическим статусом пациента
• Ношением контактных линз
• Использованием других капель
• Составом ИС (наличие консервантов, ионный состав)
• Временем приема ИС
• Субъективными ощущениями пациента на фоне 4-кратных инстилляций сравниваемых препаратов
• Ценой препарата

Исходя из собственного опыта и данных литературы [1,2,35] приводим показания к назначению разных типов ИС. Эти данные обобщенны в таблице №5.

Несколько слов нужно сказать о консервантах, которые применяются в медикаментах для поддержания стабильности действенного вещества препарата, его рН, предотвращения развития микрофлоры при продолжительном употреблении лекарственного препарата. Из препаратов широко употребления в этой группе нужно назвать растворы бензалкония хлорида (0, 01-0,004%), хлорбутамола (0,5%), тимеросала (0,001%), хлоргексидина (0, 01-0,005%), цетримида (0,01%) и поликвада (0,001%). Как показали исследования [16] консервантам присуще токсичное действие. В этом отношении наиболее токсичными являются растворы бензалкония хлорида и хлорбутамола. Токсичный эффект последних связан с разрушением СП, изменениями структуры эпителия роговицы, а в случае его отсутствия губительным действием на строму и эндотелий роговицы [36]. В случае ССГ такое токсическое действие может усугубить тяжесть клинического течения ССГ. Все вышесказанное определяет необходимость тщательного выбора препарата группы ИС для лечения ССГ.

Анализируя литературные источники, обращают на себя внимание данные о безопасных с точки зрения воздействия, как на СП, так и эпителиальную поверхность глаза свойствах консерванта Поликвад, входящего в состав препарата фирмы Alcon "Штучні сльози (Tears Naturale II)" [36]. Поликвад представляет собой высокомолекулярный полимерный компонент с высокой антибактериальной и противогрибковой активностью. По данным производителя Поликвад очень хорошо переноситься пациентами (толерантность > 99%). При этом препарат совместим с любыми типами контактных линз (молекула Поликвада имеет большой размер (225 А) и поэтому не абсорбируется на материале мягких контактных линз, размер пор которых составляет < 50 А).

Каковы же основные характеристики идеальной искусственной слезы?

• Физиологическое значение рН
• Физиологическая осмолярность
• Сбалансированность по ионному составу
• Безопасный консервант
• Наличие мукомиметического действия

На сегодняшний день среди препаратов, которые разрешены к использованию на рынке Украины, наибольшего употребления приобрели препараты "Штучні сльози II" (Alcon), Офтагель (Santen), Лакрисин (Galena), Видисик-Гель (Bausch@Lomb). Обобщенные данные об этих препаратах отражены в таблице №6.

Выбор "искусственной слезы", как было указано выше, определяется степенью тяжести ССО.

• Диагностические признаки
  • Тест Ширмера - 10-14 мм/5 мин
  • Тест Джонса - 6-9 мм/5 мин
  • ВРСП - 8-10 сек
• Можно рекомендовать ИС всех типов, что определяется появлением комфорта после 4-го закапывания ИС
• Частота инстилляций - до 4 раз в день

• Диагностические признаки
  • Тест Ширмера - 6-9 мм/5 мин
  • Тест Джонса - 2-5 мм/5 мин
  • ВРСП - 4-7 сек
• Используются вязкие ИС + ~ окклюзия слезных точек
• Использование ИС с консервантом определяется
  • Отсутствием роговичных повреждений
  • Отсутствием аллергии на консервант
  • Субъективным комфортом после 4 закапывания препарата
• Частота инстилляций - каждые 4-6 часов в день
  + защитные, увлажняющие очки
  + использование увлажнителей, озонаторов воздуха
  

• Диагностические признаки
  • Тест Ширмера - < 5 мм/5 мин
  • Тест Джонса - 0-1 мм/5 мин
  • ВРСП - 0-3 сек
• Используются ИС низкой вязкости лучше без консервантов или с безопасным консервантом
  + окклюзия слезных точек, тарзоррафия
• Частота инстилляций - через каждые 2-4 часа + увлажняющий гель или смазка на ночь
  + защитные, увлажняющие очки
  + использование увлажнителей, озонаторов воздуха
  

Довольно существенным фактором стабилизации явлений ССГ является создание внешних условий, которые содействуют улучшению течения болезни, прежде всего путем предотвращения чрезмерного испарения СП, вызванного условиями окружающей среды. Пациенту нужно порекомендовать увлажнение и озонирование воздуха, а также воспользоваться защитными, увлажняющими очками (рис. 8)

Рис. 8 Увлажняющие" очки. 1 - увлажняющая губка 2 - козырек