Иммунология, в настоящее время, оказалась на передовой всей современной медицины. Открытия сделанные в иммунологии за последние 20 лет во многом обеспечили прогресс современной медицины.

Жизнь перед медициной постоянно ставит новые вопросы и требует ответов и решений. Без иммунологии глобальные медицинские проблемы сохранения здоровья всего населения Земли не решить. Эти проблемы по крайней мере следующие

Во-первых, особенностью времени, в которое мы живем, является возникновение и эпидемическое распространение новых болезней. Это как минимум – ретровирусные инфекции, например СПИД, прионные инфекции (губчатый энцефалит). В настоящее время их квалифицируют как неконтролируемые медициной (т.е. неизлечимые). Во-вторых, старые инфекции одна за одной уходят из-под контроля. Это можно объяснить с одной стороны, тем, что за 5 десятилетий массового применения антибиотиков смертность людей с ослабленной иммунной системой снизилась и, следовательно, это привело к накоплению в популяции большой доли иммунодефицитных генотипов. С другой стороны, микроорганизмы эволюционируют быстрее, чем люди синтезируют противоинфекционные препараты, микробы выигрывают соревнование с фармацевтической промышленностью.

В третьих, это рост аллергических заболеваний.

Понимание патогенеза этих болезней, их диагностики и лечения является непосредственным предметом иммунологии.

Клиническая иммунология позволяет решать огромное количество вопросов в клиниках любого профиля.

Клиническая иммунология - лабораторная и клиническая дисциплина, которая занимается диагностикой и лечением заболеваний, развивающимися в результате нарушения иммунных механизмов и когда иммунологические манипуляции являются важной частью терапии и профилактики.

Основные виды патологических состояний, в диагностике и лечении которых необходимо участие клинического иммунолога

• Иммунодефициты
• Аллергические заболевания
• Аутоиммунные заболевания в том числе болезни коллагена и соединительной ткани
• Опухоли иммунной системы
• Иммуноопосредованная патология кожи,
• Иммуноопосредованная патология почек,
• Иммуноопосредованная патология пищеварительной системы
• Иммунотерапия при злокачественных опухолях
• Пересадка органов и костного мозга

Задачи врача-клинического иммунолога-аллерголога:

• Диагностика иммунозависимых и аллергических заболеваний и состояний
• Лечение и профилактика иммунозависимых заболеваний
• Оценка иммунного статуса
• Иммунореабилитация
• Пропаганда и популяризация достижений иммунологии и аллергологии среди медицинских работников
• Иммунологическое обследование больного
• Оценка иммунного статуса
• Назначение соответствующей иммунотропной терапии
• иммунопрофилактика и иммунореабилитация

Глазные болезни, в патогенезе которых доказана роль иммунопатологических механизмов

• Глаукома
• Катаракта
• Герпетические кератиты
• Прогрессирующая миопия
• Дегенерации сетчатки и сосудистой оболочки
• Диабетическая ретинопатия

Ткани глаза окружены гистогематическим барьером, в связи с этим при созревании иммунной системы антигены тканей глаза не контактируют с лимфоцитами и не происходит элиминации соответствующих клонов клеток. Гемато-ликворные барьеры, многочисленные разветвления капиллярной сети, широкий просвет хориокапилляров и как следствие замедленный кровоток создают предпосылки для активного участия иммунопатологических механизмов в развитии глазных заболеваний.

В процессе эволюции сформировалась многоуровневая система защиты органа зрения

Защитные факторы органа зрения

• Нормальная микрофлора конъюнктивальной полости
• Анатомические барьеры
• Слизь
• слезная жидкость

слезная жидкость содержит большое количество микробицидных экзосекретов

Неспецифические защитные факторы слезы

• Лизоцим
• Лактоферин
• Бета–лизин
• Альфа и Бета-сиаловые кислоты
• Ингибиторы протеаз, пропердин
• С3, С4 компоненты комплемента
• церулоплазмин

Лизоцим – гликолитический фермент, он составляет 20-29% белка слезы и обладает выраженным бактерицидным действием на всю грам(+) микрофлору, за исключением золотистого стафилококка

У людей старше 40 скорость секреции и содержание лизоцима в слезе снижается. Уровень лизоцима в слезе колеблется в течение суток. Он максимален утром и минимален ночью.

Лактоферин - второй по выраженности антибактериального действия протеин слезы. Лактоферин, обладает способностью связывать железо, необходимое для метаболизма бактериальной клетки.

Лизоцим и лактоферин секретируются слезной железой

Церулоплазмин – проникает в слезную жидкость из плазмы крови через сосуды конъюнктивы

Факторы специфической защиты органа зрения

• Секреторный иммуноглобулин А (s-IgA)
• Иммуноглобулин G (IgG)
• Иммуноглобулин М (IgM)
• Иммуноглобулин Е (IgE)
• Сывороточный иммуноглобулин А IgA

Изучение концентрации иммуноглобулинов необходимо для ранней диагностики, прогнозорования возможного течения и исходов, а также для выбора адекватной иммунотерапии

Иммунный статус - это состояние иммунной системы у данного больного, в данный момент исследования, которое оценивается с помощью комплекса показателей, характеризующих различные звенья иммунитета.

В настоящее время применяется принцип двухэтапного исследования больных соответственно 2 уровням.

25 лет назад ЛВ Ковальчук и АН Чередеев выделили скрининг-тесты, которые предложили называть тестами 1 уровня, которые позже были расширены.

Ориентировочные тесты оценки иммунитета включают:

Тесты I уровня- ориентировочные:

• клинический анализ крови;
• исследование сывороточной концентрации иммуноглобулинов классов М, А, G
• определение СD-антигенов лимфоцитов периферической крови : Т-лимфоциты (СD3+), Т-хелперов (СD4+), Т-эффекторов (СD8+), К-клеток (СD16+/56+), В-лимфоцитов (СD19,СD20 или СD72)
• оценка фагоцитарной функции : фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза

Определение ЦИК

80-годы была показана ограниченность методов розеткообразования для клинической иммунологии.

Тесты II уровня – уточняющие

Определение

• Функциональной активности поуляций и субпопуляций лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов
• Определение цитокинов
• Специфических антител к микробным антигенам, аутоантигенам, аллергенам
• Пренатальная диагностика генетически детерминированных расстройств иммунной системы
• HLA-типирование

Функциональные методы оценки лимфоидного иммунитета требуют огромной тщательности при создании условий для функционирования клеток in vitro и малейшая методическая погрешность может привести к артефакту.

Не нашли широкого практического приенения исследование цитокинов.

Цитокиновая сеть регуляции иммунного ответа избыточна ( недостаток одних цитокинов компенсируется другими, кроме того, цитокины – вещества короткодистантного межклеточного взаимодействия, поэтому определение их в крови малоинформативно.

Для иммунограммы берется венозная кровь из кубитальной вены и изучаются лимфоциты периферической крови, т.е. анализируемый образец лимфоцитов явлется лишь частью репопулирующих клеток. Поэтому полученные данные необходимо экстраполировать на весь организм.

Основные правила интерпретации иммунограммы:

1. полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного больного.

   Одни и те же сдвиги показателей иммунограммы могут проявляться при принципиально разных патологиях и на разных фазах развития процесса. Один и тот же сдвиг любого показателя в зависимости от фазы течения процесса может трактоваться и как благоприятный и как неблагоприятный. Сегодня адекватная оценка иммунитета на индивидуальном уровне невозможна вне клинического контекста. Редким исключением являются ПИД, некоторые лимфопролиферативные заболевания.

2. комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности. Один и тот же конечный результат иммунной реакции в однотипных условиях может достигаться разными количественными сочетаниями всех компонентов ИС. Только общий сдвиг всех показателей иммунограммы может выявить общий характер изменений в ИС. Параллелизма между сдвигами отдельного показателя и целостным иммунным ответом организма нет.
3. реальную информацию в иммунограмме несут лишь сильные сдвиги показателей.
4. первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения разных популяций и субпопуляций ИКК, а не их абсолютные значения
5. анализ иммунограммы в динамике более информативен, чем однократно полученная иммунограмма
6. для диагностической и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы данного пациента
7. несоответствие между показателями иммунограммы и клинической картиной течения заболевания.

   Парадокс 1 пациент болеет часто и тяжело, но все показатели иммунограммы в пределах нормы. Это можно объяснить с двух позиций : 1) причина заболевания лежит вне иммунитета; 2) несовершенство и ограниченность методов лабораторной оценки иммунитета не позволяют выявить причины иммунной недостаточности.

   Может быть другая ситуация – человек на здоровье не жалуется, но у него нашли изменения в иммунограмме. Соответственно выявленные изменения могут быть лабораторной ошибкой или состояние надежно компенсируется. Реакции иммунной защиты многократно запараллелены, эшелонированы и дублированы. В связи с этим ослабление отдельного звена компенсируется другими звеньями и не проявляется клинически.

8. отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичность реакции иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса

Состояние иммунной системы у больных с различными формами миопии.

Иммунокоррекция.

К настоящему времени несомненно наличие взаимосвязи между иммунной системой глаза и общей иммунологической реактивностью организма, по состоянию которых можно судить о характере течения патологического процесса в глазу.

Установлено, что нарушения местного и системного иммунитета имеют значение в процессе прогрессирования близорукости. Поэтому изучение иммунного статуса и проведение своевременной иммунокоррекции с адаптивной целью является патогенетически оправданным при разработке тактики консервативной терапии миопического процесса.

При миопии характерны изменения иммунной системы : иммунодефициное состояние и аутоиммунные нарушения (срыв толерантности к органоспецифическим антигенам глаза).

В план обследования больного миопией необходимо включить :

1. Иммунологическое обследование:

А. Для оценки системного иммунитета всем больным с миопией необходимо проведение ориентировочных тестов 1 уровня, которые включают :

1. клинический анализ крови;
2. исследование сывороточной концентрации иммуноглобулинов классов М, A, G
3. определение CD-антигенов лимфоцитов периферической крови : Т-лимфоциты (CD34), Т-хелперов (CD4+), Т-эффекторов (CD8+), ЕК-клеток (CD16+/56+), В-лимфоцитов (CD19,CD20IUIHCD72)
4. оценка фагоцитарной функции : фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза

Определение ЦИК

При прогрессирующей близорукости проведение тестов Пуровня – уточняющих определение специфических аутоантител (IgM, IgG) на S антиген методом ИФА в сыворотке крови

Б. для оценки местного иммунитета всем больным с миопией

Определение slgA слезной жидкости

Определение специфических аутоантител (IgM, IgG) на S антиген методом ИФА в слезной жидкости уровень радикалообразования слезной жидкости, определяемый по величине ХЛ хемилюминесценции,

определение антиокислительной активности слезы (АО А)

определение баланса АОА/ХЛ

2. определение уровня метаболизма соединительной ткани, прежде всего обмена коллагена

1. содержание свободного и связанного оксипролина.

Иммунокорригирующая терапия назначается с учетом клинической картины и изменений иммунного статуса

У больных с неосложненной стационарной миопией в результате проведения иммунологических исследований установлено снижение уровня иммуноглобулинов основных классов М, A, G, снижение количества Т-лимфоцитов, снижение к-ва и функции фагоцитов не более 20 % от нормы, которые надо расценивать, как иммунодефицитное состояние 1 степени аутосенсибилизация организма к антигенам тканей глаза (хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки) при неосложненной миопии незначительна. отношение АОА/ХЛ, отражающее выраженность защитной р-ции слезы на повреждающее действие ПОЛ при неосложненной миопии выше 30% в комплекс лечения больных неосложненной стационарной миопией рекомендовано включить иммуномодуляторы с адаптогенным действием Манакс (получен из перуанской лианы Uncaria Tomentosa)

Форма выпуска: таблетки №30, 1 таблетка содержит 90 мг лиофилизированного экстракта

М-м действия : иммуномодулирующее, адаптогенное, антиоксидантное действие.

Содержит алколоиды :

1. оксииндольные алкалоиды (митрафиллин) – этим оказывается антипролиферативный эффект
2. фенолы и полифенолы (в частности кверцетин) - антиоксидантный эффект

Хинная кислота, триперпены, стероиды - противоспалительная и противовирусная активность

Курс лечения: дети и взрослые по 1 таблетке х 1 раз в день за полчаса до еды от 1 до 3 месяцев с недельным перерывом после каждого месяца.

Противопоказания: беременность, трансплантация органов, возраст до 1 года. Препарат прекращают за 1 месяц до планируемой беременности

Антиоксидантная терапия:

Аевит по 1 кап х 1 раз в день 30 дней

При прогрессирующей миопии в иммунном статусе выявлено существенное снижение уровня лимфоцитов, СДЗ, СД4, уровень СД8 умеренно снижен. ПРИ на нижней границе нормы, значительное снижение иммуноглобулинов основных классов М, A, G, снижение фагоцитарной активности, которые надо трактовать, как иммунодефициное состояние П-Ш степени.

Существенное повышение содержания S-антител классов IgM, IgG в сыворотке крови Выраженный дисбаланс между местным ( снижение) и системным ( повышение) гуморальным и клеточным иммунным ответом на S-антиген Появление антител к коллагенам в сыворотке крови снижение показателя АОА/ХЛ (ниже 30). Наиболее низкие значения АОА/ХЛ характерны для смешанных форм ПВХРД - при сочетании ретиношизиса и решетчатой дистрофии с разрывами сетчатки. Такие изменения необходимо расценивать как фактор риска развития прогрессирующих витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД).

Главная задача лечебных мероприятий при прогрессирующей близорукости - замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения. В комплекс лечения больных с прогрессирующей миопией рекомендовано включить иммунофан.

Имунофан проявляет, иммуномодуляторное и антиоксидантное, детоксическое, гепатопротекторное действие.

Действие препарата развивается в течение 2-3 часов (быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная фазы).

В течение быстрой фазы прежде всего проявляется детоксический эффект, активизируется антиоксидантная защита организма. Антиоксидантное действие связано со стимуляцией синтеза церулоплазмина, лактоферина и активности каталазы, нормали¬зуется ПОЛ, ингибируется распад фосфолипидов клеточной мембраны и образование арахидоновой кислоты, снижается продукция медиаторов воспаления. В течение средней фазы (7-10 суток) - усиливаются р-ции фагоцитоза В течение медленной фазы проявляется иммунорегуляторное действие -восстанавливаются нарушенные показатели клеточного и гуморального иммунитетов. Иммунорегулярное действие заключается в:

1. нормализации реакции клеточного иммунитета за счет усиление продукции ИЛ2, нормализации продукции ФНО
2. стимуляции образования IgG, IgA, IgM, причем стимуляция синтеза IgA происходит у с селективным его дефицитом
3. ингибиции образования IgE у больных с аллергическими знаниями

Форма выпуска: 0,005% раствор в ампулах по 1 мл для подкожного и внутримышечного введения

Курс лечения по 1 мл через день № 7-10

Антиоксидантная терапия

Три-Ви плюс ( комплекс антиоксидантных витаминов и минералов содержит в одной таблетке витС 60мг, витЕ ЗОМЕ, бета-каротина 5000МЕ, цинка 40 мг в виде оксида цинка, селена 40 мкг ( селенат натрия), 2 мг меди ( оксид меди)

Курс лечения по 2-3 таб в сутки в течение 1-2 месяцев

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, тяжелые нарушения функции печени и почек, в острый период инфаркта миокарда, 1 триместре беременности. При повышенной склонности к свертыванию крови, тромбозам, тромбофлебитам не следует назначать более 1 таблетки.

Энтеросорбция

Энтеросгель по 1 ст л х 3 раза в день за 1,5 – 2 часа до или после еды.