Гальперт Я.И. главный городской офтальмолог г.Евпатории, заведующий Центром охраны зрения, почетный член Ассоциации детских офтальмологов

Это будет перевод книги?

Профессор Дембский Л.К.

Да, эта книга выпущена во многих странах на разных языках. На русский язык переводим мы, сами же и редактируем. Официальное разрешение Клауса Шмида на редакцию и издание я получил, будучи в Германии и являюсь главным редактором русифицированного издания.

Гальперт Я.И. главный городской офтальмолог г.Евпатории, заведующий Центром охраны зрения, почетный член Ассоциации детских офтальмологов

Кто пишет комментарии к этой книге?

Профессор Дембский Л.К.

Эта роль отводится главному редактору, т.е. мне.

Хочу обратить внимание всех присутствующих, что при наличии обобщенного опыта ведущих специалистов в области миопии, мало опираться на свой собственный, Крымский опыт. Настоящий ученый должен прежде всего изучить накопившийся мировой опыт, его использовать в полной мере. А вот к нему присовокупить свой собственный, но не практический, а научный. Так смотря на диагностические и лечебные возможности в вопросе миопии большинства стран, естественно ставится вопрос, а что мы можем сделать в Крыму, Симферополе? А что не можем сегодня, надо внедрять – завтра. Я много лет в проблеме миопии. Сейчас мы объединили совместные усилия по соединительнотканной проблеме с профессорами Кубышкиным В.Ф., Крючковой О.Н., Загорулько А.К. на главном направлении - объективном исследовании качества соединительной ткани.

Гальперт Я.И. главный городской офтальмолог г.Евпатории, заведующий Центром охраны зрения, почетный член Ассоциации детских офтальмологов

В этой книге вообще освещены критерии оздоровления данной группы больных, что является критерием здорового глаза? Потому что, действительно существует близорукий глаз как вариант нормы, это признано, кстати, во всем мире. Это только у нас надо доказывать. И даже здесь в аудитории, многие, считают близорукость заболеванием, а, вообще, в цивилизованных странах это считается как вариант нормы.

Даже по тому же Аветисову близорукость до 3 Дптр является вариантом нормы.

Давайте обобщим ситуацию, ведь есть же еще и пациент, который сначала приходит к врачу с вопросом как устранить близорукость. Узнав, что на данном этапе ее устранить нельзя он спрашивает можно ли остановить ее развитие. Так вот вопрос: какие критерии автор указывает в этой книге?

Профессор Иванова Н.В.

Я думаю, что если бы были такие конкретные критерии, то таких книг и исследований по всему миру уже не проводилось бы. Просто все ищут свои какие-то критерии.

Профессор Дембский Л.К.

В названном мною руководстве четко определены критерии, Вы познакомитесь с ними.

Конечно, за норму можно считать близорукость в 1, 2, наконец, в 3 дптр. Мне, как ученому, длительно работающему по проблеме миопии резонно хочется задать вопрос: почему слабая степень миопии принимается за вариант нормы, если миопия в 3,0 дптр. раньше была равной 2, а еще раньше 1 дптр. Где логика ? Если бы мы были твердо уверены, что миопия остановится на 3,0 дптр, а не станет в 4,0 дптр., то тогда можно было бы еще говорить о варианте нормы, а если процесс миопизации рассматривать как фатальный и динамичный, то какая же это норма. Идет планомерный динамичный процесс растяжения тканей глаза, и назвать это вариантом нормы не совсем логично и научно.

Самая главная задача остановить прогрессирование, если у него сейчас -1, а завтра -2, это уже ненормально. Кстати, в этом руководстве многими физиологами, совместно с офтальмологами представлен механизм растяжения склеральной клетки в самом начале миопизации. При этом детально описываются все изменения на биохимическом, гормональном и других уровнях в самом начале при слабых степенях прогрессирующей миопии. Ну и как тогда рассматривать это, что вариант нормы ?

Гальперт Я.И. главный городской офтальмолог г.Евпатории, заведующий Центром охраны зрения, почетный член Ассоциации детских офтальмологов

Есть элементарное понятие рефрактогенеза. А скорость рефрактогенеза определяет многофакторная система. Поэтому есть нормальный рефрактогенез, который коррелирует с гормональными, биохимическими изменениями, с теми же микроэлементами. Почему это не может быть нормой? Поэтому нужны критерии

Профессор Дембский Л.К.

Уважаемый Яков Иосифович, Вы действительно упомянули нормальный рефрактогенез, а значит, существует и ненормальный? Может быть так? Логично? И поэтому следует ли близорукость слабой степени принимать за норму? Может быть Вы назовете критерии по которым можно спрогнозировать остановится ли близорукость в 3,0 дптр. или будет развиваться дальше ? Так вот таких критериев ни теоретически, ни практически не существует. И с точки зрения логики и научного подхода любое начало миопического процесса следовало бы рассматривать как динамичный, постоянно прогрессирующий процесс с адекватным лечением уже на самых ранних стадиях. И только в этом случае мы исключим ненужный риск и убережем пациента от возможных осложнений.

Но на то и дискуссионный клуб, чтоб звучали разные точки зрения и реакция на них.

Профессор Иванова Н.В.

Одна из теорий патогенеза близорукости говорит о том, что наряду с нарушениями в иммунологии и микроэлементном составе идет изменение антиоксидантной защитной системы глаза, в результате чего и возникают проблемы ферментопатии и коллагенопатии.

И опять же на самом высоком уровне идут дискуссии: что первично? Рост глаза или что-то другое провоцирует его рост, а потом появляется близорукость. До сих пор это является проблемой. Почему чтение на близком расстоянии по системе того же Аветисова провоцирует миопию. Почему это происходит? Почему человек близко читает? Ему так удобно читать? Значит что первично? Вот пойдите и разберитесь.

Затварницкий О.П. врач-офтальмолог

Ребенок, как правило, рождается дальнозорким, и глаз эволюционно был создан, чтобы смотреть в даль. В последние же годы, десятилетия, столетия он перешел на работу на близком расстоянии. И это послужило пусковым моментом миопизации. Вот это и меняет.

Профессор Иванова Н.В.

Согласна с Вами Олег Порфирьевич, но если мы в отношении причины миопизации зададим вопрос Олегу Александровичу, нашему доценту, то он нам скажет, что ведущим фактором, т.к. он исследовал это, является нарушение вегетативной нервной системы. И он будет прав.

Профессор Дембский Л.К.

Да, действительно, есть работы, подтверждающие такую гипотезу.

Профессор Иванова Н.В.

Что касается работы ребенка вблизи, то мы заставляем его читать. Зачастую для ребенка это стресс. Что иммунологи по этому поводу скажут? Нарушается иммунный статус? Нарушается. Какая система страдает в детском возрасте? Какой эмоциональный фактор? Вегетативная нервная система? Что возникает в результате? Спазм аккомодации. Вот вам и, пожалуйста, запущен механизм близорукости. Чем это не правда? Т.е. вариантов существует масса.

Руденко Л.П. городской детский офтальмолог г.Симферополя

Касательно спазма аккомодации. Т.к. в его основе лежит нарушение вегетативной нервной системы, мы должны всех таких детей консультировать у невропатолога, который и должен назначать им лечение, включая нейропротекторы. И еще хочу сказать, у нас молодые врачи и в престижных кабинетах забывают что такое спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это разница между аномалией рефракции до и после циклоплегии. Циклоплегию проводят только лишь тропикамидом, и очень редко проводят атропинизацию. При этом диагноз ставят на основании жалоб ребенка на утомляемость, головные боли, неприятные ощущения. Да, при вовлечении в процесс вегетативной нервной системы все эти жалобы будут, но обязательно нужно при этом провести атропинизацию. Приведу клинический случай. Так, у меня на приеме была девочка, которая до меня наблюдалась и лечилась у разных врачей. У девочки на рефрактометре –3,0 диоптрии. Острота зрения на одном глазу 0,1, на другом - 1,0 с астенопическими жалобами. Была проведена атропинизация, в результате которой была выявлена дальнозоркость в 2,0 и 3,0 диоптрии. Были назначены цилиндрические очки. Сейчас у девочки уже зрение 50% без очков. И это не единичный случай.

Профессор Иванова Н.В.

Да, классическую офтальмологию никто не отменял. Она есть и будет.

Гальперт Я.И. главный городской офтальмолог г.Евпатории, заведующий Центром охраны зрения, почетный член Ассоциации детских офтальмологов

Я бы хотел, чтобы не такое большое внимание уделялось спазму аккомодации. Потому что еще в прошлом веке значение спазма аккомодации определил Адамюк. Настоящий спазм аккомодации, окулисты, проработавшие по 20 лет могут перечислить по пальцам. На сегодняшний день в этих истинных спазмах аккомодации работает четко ВНС.

Поэтому и разница между рефракцией – статической и динамической определяется достаточно четко. При этом истинная рефракция в статике – это гиперметропия. Вот эта ситуация, когда тоническое напряжение цилиарной мышцы при гиперметропии, усугубленное вегетативными нарушениями может привести к спазму. За близорукость слабой степени окулисты часто выдают спазм аккомодации. И лечат это со свистом. При чем, на сегодняшний день они могут развить только отрицательную аккомодацию, на месяц, два, три. Но это хоть какой то критерий оздоровления. В остальном, уделять такое внимание спазму аккомодации излишне, он изменен в понятии, в научных изысканиях уже давно. А мы привыкли и все его лечат. При чем результаты не получает никто. Потом смотреть в глаза больных уже сложно.

Профессор Иванова Н.В.

Хочу сказать, что спазм аккомодации следует рассматривать в данном случае как симптом, как звоночек, к тому, что этим спазмом надо заняться. Т.е. в данной ситуации это не само лечение как такового спазма непосредственно. А это есть критерий того, что этим ребенком надо заниматься, что есть проблема, есть функциональное нарушение, значит это нарушение надо лечить. Просто надо его обследовать, выявить причину, чисто офтальмологическую, иммунологическую, другую, а дальше уже лечите как считаете нужным: одним будут назначать микроэлементы, другим наращивать аккомодационные резервы.

А атропином Вы снимите ему спазм, но на месяц. Мы как раз говорим о том, что нужно лечить патогенетически. Все то, о чем мы сегодня говорили, это эффективно на начальных этапах. Когда у нас уже имеются пролиферативные витреохориоретинальные изменения, дегенерации в результате миопии, о каком спазме аккомодации, о каких микроэлементах можно говорить? Здесь следует радикально лечить больного, чтобы он сохранился и не стал инвалидом.

Сейчас же слово предоставляется ассистенту кафедры пропедевтики и внутренней медицины Сергею Николаевичу Чернухе.