«Целью данной работы явилось изучение содержания свободного и связанного оксипролина крови при различных степенях близорукости и сопоставление данных биохимического исследования с клинической картиной миопии, а также выяснение возможности определения прогрессирования миопического процесса с помощью указанного теста.

Под наблюдением находился 81 человек с близорукостью. Возраст больных колебался от 19 до 35 лет, из них мужчин было 35, женщин – 46. Контролем служила сыворотка крови доноров такого же возраста.

Из таблицы видно, что содержание свободного и связанного оксипролина в сыворотке крови лиц с близорукостью превышает содержание этой аминокислоты в сыворотке здоровых людей. Особенно возрастает концентрация связанного оксипролина у лиц с высокой близорукостью.

Полученные данные об уровне оксипролина в крови больных миопией, несомненно, отражают активность процесса в соединительной ткани глаза, что более заметно проявляется в случаях высокой и прогрессирующей близорукости. Возрастание концентрации оксипролина в крови близоруких людей свидетельствует о нарушении обмена коллагена и обусловлено, по-видимому, преобладанием процесса распада этого белка над его синтезом. Эти данные могут иметь значение в объяснении патогенеза близорукости»

Таким образом, повышение уровня оксипролина в крови является все-таки патогномоничным для миопии – это ответ Нане Викторовне.

Профессор Иванова Н.В.

Вот видите, как интересно, я вчера как раз нашла работы из Хабаровска, в которых говорилось, что для крови не показательно, а в моче показательно, в слёзной жидкости показательно.

Видите чем интересна настоящая дискуссия, которую мы проводим. Разные точки зрения, взгляды, подходы.

Ещё о сосудах при миопии, только очень кратко, Ольга Николаевна.

В патогенезе близорукости особое значение имеют изменения прочностных свойств склеры, нарушения гидродинамики глаза, изменения регионарной гемодинамики, приводящие к снижению уровня трофики оболочек глаза. В последние годы большое внимание уделяется изучению биохимических процессов, лежащих в основе патогенеза прогрессирующей миопии, исследуется состояние белкового, углеводного, липидного обмена, гормональный баланс, содержание микроэлементов .

В настоящее время в патогенезе близорукости общепризнанным является определяющее значение склерального фактора. Вместе с тем огромное количество исследований при близорукости свидетельствуют о нарушении кровоснабжения глаза. Эти нарушения проявляются в уменьшении пульсового и минутного объёма крови, циркулирующего в интрасклеральных сосудах, снижении реографического коэффициента, отображающего изменения объёмной скорости кровотока в увеальном тракте, уменьшении давления крови в центральной артерии сетчатки, замедлении кровотока в глазу, наличии морфологических изменений в сосудах хориоидеи и сетчатки при высоких степенях миопии. Важным является тот факт, что гемодинамические нарушения в глазу при миопии отмечаются уже на начальных этапах её развития. Об этом свидетельствуют показатели недостаточного кровоснабжения при разных степенях миопии.

Так причиной спазма аккомодации по мнению Аветисова помимо врождённой моpфологической неполноценности цилиаpной мышцы является также недостаточное снабжение цилиаpной мышцы кpовью. Снижение же её pаботоспособности пpиводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза.

В.Ф.Ананин (1991) спазм аккомодации pассматpивает как pезультат активного пpеобладания холинеpгической (паpасимпатической) составляющей над адpенеpгической. Вследствие этого наступает длительно сохpаняющаяся повышенная степень фонового сокpащения мышечных волокон. Спазм может быть вызван как наследственной доминантой, опpеделяемой типом вегетативной неpвной системы, так и внешними пpичинами.

Т.Г.Беpезина (1984) пpичины слабости аккомодации пpи близоpукости видит в наpушении гемодинамики. Чаще всего пpичиной наpушения кpовообpащения в веpтебpо-базиляpной системе (котоpая в свою очеpедь связана с сонными аpтеpиями, а значит и с глазничной аpтеpией), является pодовая тpавма в области шейного отдела позвоночника. Пpи обследовании близоpуких детей в 52 % случаев выявлялись симптомы ишемических наpушений в пеpедне-pоговых стpуктуpах шейного отдела спинного мозга и pетикуляpной фоpмации ствола. Это выpажалось и в гипотpофии мышц плечевого пояса, кpивошеи, ассиметpии надплечий и т.д. Дети жаловались на головную боль, боль в области шеи.

Левченко и Друкманом в 1982 году была вычислена корреляция между длиной оси глаза и реоофтальмографическими показателями. По их данным увеличение длины оси глаза сопровождалось нарушением местной гемодинамики и ослаблении устойчивости аккомодации. Причём нарушение гемодинамики и аккомодации выражены уже при миопии слабой степени, когда анатомический фактор (растяжение оболочек глаза) не может оказать неблагоприятного воздействия на сосуды глаза. То есть эти изменения предшествуют росту глаза и развитию миопии. Таким образом, исследования, проведенные в последнее время, убеждают в том, что одной из главных причин снижения работоспособности цилиарной мышцы (что является основой для развития близорукости) является недостаточное кровоснабжение этой мышцы.

Помимо аккомодационного аппарата можно выделить ещё 2 патогенетических звена, играющих важную роль в прогрессировании близорукости и возникновении её осложнений, на которые существенное влияние оказывает дефицит регионарного кровообращения. Это склера и внутренние оболочки глаза. Как уже отмечалось, в основе биомеханических нарушений склеры, ведущих к уменьшению её прочности, лежат структурные и биохимические изменения наружной оболочки глаза. Одним из факторов, способствующих нарушению метаболизма в склере, насомненно, является снижение кровоснабжения глаза.

Данные флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о раннем нарушении циркуляции в системе хориокапиллярного слоя и в системе прекапиллярных артериол. Растяжение оболочек глаза при прогрессирующей миопии в свою очередь ведёт к ещё большим деструктивным изменениям сосудов хориоидеи и сетчатки, в результате чего увеличиваются изменения гемодинамики.

Таким образом, исследование особенностей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у лиц с различными видами клинической рефракции представляет несомненный интерес. В последние годы в офтальмологии появился новый метод цветового допплеровского картирования (ЦДК), позволяющий количественно оценить кровоснабжение орбиты, хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. Это не представлялось возможным при применении ультразвуковой допплерографии, оценивающей кровоток в глазничной, надблоковой артерии, интракраниальном и экстракраниальном отделах внутренней сонной артерии.

ЦДК даёт возможность при помощи цветного модуля визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра при наложении цвета на их двухмерное изображение. Этот метод дал возможность исследовать орбитальные сосуды, потоки крови по ним и регистрировать сдвиг допплеровских частот в определённой точке сосуда.

ЦДК позволяет идентифицировать в исследуемой зоне необходимый для изучения сосуд с одновременной его визуализацией и регистрацией спектра кровотока. Данный метод позволяет оценить гемодинамику глаза путём анализа формы допплеровской волны и регистрации скоростей кровотока: максимальной систолической скорости (Vsyst), конечной диастолической скорости (V diast), средней скорости (V mean). Для получения информации о состоянии сосудистой системі проксимальней и дистальней исследуемого сосуда определяют индекс резистентности (RI).

В настоящее время многие авторы получили примерно одинаковые средние гемодинамические параметры нормального кровотока в глазничной артерии и ЦАС

Различия в величинах нормальных показателей по данным разных авторов могут быть объяснены разницей в методике обследования, условиях обследования, применении различного типа аппаратуры и т. д. Так, показатели кровотока в глазничной артерии в зависимости от локализации оцениваемой области имеют существенные отличия:

Всё вышеизложенное заставило нас обратиться за помощью в институт биофизики Г.Москва. Нам любезно были предоставлены нормальные поеазатели для оценки состояния кровотока в центральной артерии сетчатки и в коротких цилиарных артериях.

Показатели венозного оттока в центральной вене сетчатки:

• максимальная скорость 4 - 6,5 (средняя 5,5)
• минимальная скорость 3 - 4,6 (средняя 3,6)

Поскольку имеющиеся в литературе данные о применении допплерографического исследования для оценки гемодинамики глаза при близорукости немногочисленны и противоречивы, нами была поставлена задача исследовать кровоток в центральной артерии сетчатки у пациентов с различной степенью миопии

Нами обследовано 58 пациентов в возрасте от 7 до 50 лет (средний возраст 15,86 лет) с миопией различной степени. Миопия слабой степени диагностирована у 28 человек (51 глаз), средней – у 21 человека (35 глаз), высокой – у 11 человек (20 глаз). 6 человек (10 глаз) были со спазмом аккомодации. Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, включающего визометрию, определение динамической и статической рефракции, определение запасов относительной аккомодации, биомикроскопию и офтальмоскопию, для оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока проведены эхобиометрия, эхография и цветовое допплеровское картирование (ЦДК) центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки. Оценивались следующие показатели кровотока: пиковая систолическая скорость, средняя скорость, индекс резистентности, пульсационный индекс, пиковая скорость амплитуды венозного оттока в центральной вене сетчатки. Исследование проведено на компьютерных томографах высшего класса американской фирмы ATL: HDI 4000 и En Vizor.

При эхографическом исследовании у пациентов с миопией патологических изменений оболочек глазного яблока не выявлено.

Результаты исследования кровотока сведены и представлены в таблице.

При анализе выявлено что, пиковая систолическая скорость кровотока и средняя скорость кровотока при миопии во всех группах оказалась ниже нормы. Снижение скорости кровотока было тем более выраженным, чем выше была степень миопии. Так при близорукости высокой степени пиковая скорость кровотока была снижена почти в 1,5 раза. Следует отметить, что если на величину пиковой систолической скорости влияет в основном ударный объем (или сердечный выброс), то на величину средней скорости кровотока помимо функций сердца влияют реологические свойства крови, состояние сосудистой стенки. Поэтому изменение средней скорости кровотока происходит на более ранних стадиях патологического процесса.

Кроме скоростных параметров кровотока оценивались индекс резистентности и пульсационный индекс, позволяющие судить о величине периферического сопротивления в сосудах. Как видно из таблицы, отмечается увеличение индексов при миопии по сравнению с нормой, что может наблюдаться при стено-окклюзирующей патологии и при вазоспастических реакциях.

Для оценки кровотока в центральной вене сетчатки использовался показатель пиковой скорости амплитуды венозного оттока. Мы не отметили изменения этого показателя во всех группах по сравнению с нормой. Однако отмечается тенденция к снижению его при возрастании степени близорукости.

Таким образом, при ультразвуковом исследовании кровотока в сосудах глазного яблока у пациентов с миопией выявлены значимые отклонения, степень которых находится в зависимости от степени близорукости.

В связи с тем, что гемодинамические показатели находятся в зависимости от сердечного выброса, реологических свойств крови, состояния сосудистой стенки, мы считаем, что в патогенезе миопии основная роль отводится общему состоянию организма.

Данные, полученные при исследовании глаз с помощью ультразвукового допплеровского картирования позволяют рекомендовать этот метод для оценки степени тяжести миопии, склонности ее к прогрессированию и при разработке плана лечебных мероприятий.

Препараты, улучшающие регионарную гемодинамику, занимают важное место в профилактике прогрессирования миопии. Однако, применение вазоактивных препаратов требует осторожного и индивидуального подхода.

Медикаментозное лечение, направленное на расширение сосудов, часто является недостаточным для улучшения кровообращения, а иногда даже может усугубить ишемию глаза за счет развития синдрома “обкрадывания”. В связи с этим необходимо увеличение перфузии, особенно на уровне прекапилляров и артериолярного звена капиллярной сети.

Наиболее часто в комплексном лечении ишемических состояний применяют препараты:

• улучшающие кровообращение в системе сосудов головного мозга (препараты барвинка, пентоксифиллин, ницерголин, циннаризин);
• средства, расширяющие периферические сосуды и улучшающие кровообращение на капиллярном уровне (ксантинола никотинат);
• витамины;
• средства, улучшающие окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме;
• биостимуляторы;
• антиоксиданты и др.

Сосудорасширяющие средства миотропного действия много лет применяют с целью усиления периферического кровообращения в областях, где оно нарушено вследствие острого или хронического сужения сосудов или их спазма. Из вазодилататоров в настоящее время в офтальмологии наиболее широко применяют никотиновую кислоту, ксантинола никотинат, препараты барвинка, пентоксифиллин. С помощью реоофтальмографии неоднократно была доказана достаточно высокая степень сосудорасширяющего действия перечисленных препаратов на сосудистый тракт глаза.

Выраженное сосудорасширяющее действие на интраокулярные сосуды оказывают препараты барвинка, при этом они действуют анаболически, усиливают поглощение кислорода мозговыми клетками и обладают антиагрегационным действием.

Многие авторы отмечали наиболее выраженный сосудорасширяющий эффект при применении препаратов, содержащих никотиновую кислоту.

Однако эффективность вазодилататоров при цереброваскулярной недостаточности многие авторы считают сомнительной. Миотропные сосудорасширяющие средства способны повышать церебральный кровоток в физиологических условиях. При сосудистой патологии, которая часто сопровождает миопию и является одной из её причин, пораженные участки сосудов слабее реагируют на них. Кроме того, известно, что в плохо перфузируемых участках кровообращение может улучшаться за счет повышения АД. При использовании препаратов данной группы, особенно внутривенном, наблюдается падение системного АД, что может вести к развитию синдрома “обкрадывания”.

Однако в большинстве исследований установлено, что кровоснабжение глаза улучшается под воздействием вазодилататоров при понижении системного АД не более чем на 10 % от исходного уровня. Более значительное понижение АД приводит у части больных к ухудшению кровоснабжения глаза.

Учитывая, что эффект после проведенного курса лечения вазодилататорами сохраняется в течение 2–8 мес, курсы медикаментозного лечения необходимо проводить 2–3 раза в год.

Помимо этого разработаны другие пути терапии, основанные на улучшении реологических показателей крови (увеличение деформируемости эритроцитов, снижение их агрегируемости и др.). Многие из современных препаратов, применяемых для лечения ишемических состояний глаза, сочетают в себе одновременно несколько указанных свойств.

Довольно широко в офтальмологии для лечения ишемических состояний заднего отрезка глаза применяют производные пурина. Ксантинола никотинат снижает уровень фибриногена в крови и агрегационную способность тромбоцитов, уменьшают вязкость крови. При длительном применении ксантинола никотинат способствует понижению в крови уровней холестерина и атерогенных липопротеинов.

Алкалоидом пуринового ряда является также пентоксифиллин. Отнесение пентоксифиллина к группе вазодилататоров весьма условно, так как он оказывает легкое сосудорасширяющее действие, почти не влияя на гемодинамические показатели. В основе действия пентоксифиллина лежит его влияние на гидродинамические свойства крови. Этот препарат действует на реологические свойства крови, с одной стороны, и на метаболизм тканей – с другой. Назначается при прогрессирующей миопии высокой степени и при наличии хорторетинальных осложнений.

Другим препаратом, заслуживающим внимания, является пикамилон, состоящий из двух биогенных компонентов – ГАМК и никотиновой кислоты.

Среди многих свойств пикамилона наиболее важны его антигипоксические, антиоксидантные, сосудорасширяющие свойства. Кроме того, было доказано, что пикамилон снижает агрегационную способность тромбоцитов и обладает противосвертывающим действием.

По данным ряда авторов, после курсового лечения пикамилоном у 34-45% больных в зависимости от стадии заболевания наблюдалось улучшение показателей гемодинамики глаза, повышение световой чувствительности, расширение периферических границ поля зрения.

Таким образом, для коррекции гемодинамических нарушений при миопии и связанных с ними хориоретинальных осложнений нами предлагается следующая схема ведения пациента:

• при миопии слабой и средней степеней без прогрессирования и без изменений на глазном дне – наблюдение, обследование иммунного статуса, выявление и коррекция соматической патологии, аппаратное оптико-физиологическое лечение, подбор оптической коррекции (очки, контактные линзы). В медикаментозном лечении, в том числе и назначении сосудистых препаратов, пациент не нуждается.
• при прогрессирующей миопии слабой и средней степеней, а также при наличии изменений на глазном дне помимо вышеуказанных мероприятий целесообразно исследование гемодинамики с помощью допплерографического исследования сосудов глазного яблока (центральной артерии и вены сетчатки, коротких цилиарных артерий). Назначение медикаментозной терапии показано в случае изменения показателей кровоснабжения глаза. В случае отсутствия изменений при допплерографическом исследовании назначение сосудорасширяющих препаратов не показано.
• При миопии высокой степени, особенно при прогрессирующих формах и при наличии хориоретинальных осложнений показано назначение медикаментозного лечения. Для контроля состояния гемодинамики допплерографическое исследование обязательно.

Удел клинической фармакологии – среди большого количества лекарственных препаратов выбрать наименьшее их количество при наибольшем клиническом эффекте.