Профессор Иванова Н.В.:

Спасибо. У кого какие вопросы есть. Мне кажется вся представленная терапия в отношении коррекции соединительной ткани крайне интересна и необходима. Сергей Николаевич, если у вас будет возможность распечатайте, пожалуйста нам этот материал. Это очень важно для нас, потому что это не те препараты, которыми мы пользуемся и нам хотелось бы иметь под рукой подобный материал. Вы согласны коллеги?

Чернуха С.Н. ассистент кафедры пропедевтики и внутренней медицины

Да, безусловно.

Профессор Дембский Л.К.

Сергей Николаевич, спасибо за представленный материал и я присоединяюсь к просьбе Наны Викторовны, но с учетом проработки Вашего материала совместно с коллегами кафедр клинической иммунологии и фармакологии. И прошу Вас представить нам материал через месяц в виде Вашей части проекта методических рекомендаций.

Чернуха С.Н. ассистент кафедры пропедевтики и внутренней медицины

Гарантирую Вам, что материал будет.

Матвеев А.В. ассистент кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и фармации

Небольшая ремарка к информации по поводу медикаментозной терапии. Я хочу обратить внимание всех врачей на то, что в достаточно большом количестве, представленных сегодня материалов был указан не 1 препарат, не 2 и не 3, а их было достаточно много. И сразу же хочу предупредить всех врачей, докторов, учитывая то, что это препараты не офтальмологические, они специфические для врачей терапевтов и педиатров. С этими препаратами работают больше терапевты и у вас офтальмологов нет такого опыта как у них. Необходимо изучение каждого препарата в плане возникновения не только побочных эффектов, но и каких-то взаимодействий между лекарственными веществами. Не следует назначать сразу очень много препаратов, а надо выбрать наилучшие в наименьшем количестве и назначить именно их. И здесь неоценимую помощь окажет Вам клиническая фармакология.

Клиническая фармакология изучает воздействие лекарственных средств на организм больного человека. Развитие клинической фармакологии началось с 60-х годов, когда во многих странах резко повысились требования к испытанию новых фармакологических средств. Появилась необходимость разработки принципов и методов всестороннего изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях.

Клиническая фармакология тесно связана с другими областями медицины и биологии. Так, раскрытие этиологии и патогенеза многих заболеваний позволяет не только создать необходимый лекарственный препарат, но и разработать рациональные методы его применения. Благодаря успехам аналитической химии и разработке высокочувствительной аппаратуры стало возможным определение в тканях и жидкостях организма ничтожно малых концентраций лекарственных веществ, исследование их биотрансформации и выведения из организма.

В разных странах положение клинической фармакологии как науки неодинаково. В некоторых из них она выделена в отдельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи. В других — клиническая фармакология как наука не существует. Однако в настоящее время стало очевидно, что каждый врач независимо от специализации должен хорошо знать основы клинической фармакологии.

Основными разделами клинической фармакологии являются фармакодинамика и фармакокинетика. Предмет фармакодинамики — изучение совокупности эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия, а предмет фармакокинетики — изучение путей поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных средств из организма больного. Кроме того, клинические фармакологи изучают побочные реакции, особенности действия лекарственных веществ в различных условиях (пожилой возраст, беременность и т.п.), взаимодействие препаратов при их совместном применении, влияние пищи на фармакокинетику лекарственных средств и др. Относительно новый раздел клинической фармакологии — фармакогенетика, предметом которой является определение генетических основ реакций организма на лекарственные вещества.

Основные задачи клинической фармакологии:

• клинические испытания новых фармакологических средств;
• клинические исследования и переоценка старых препаратов;
• разработка методов эффективного и безопасного применения лекарственных средств;
• организация информационных служб и консультативная помощь различным специалистам;
• обучение студентов и врачей.

На практике клинический фармаколог занимается решением следующих вопросов:

• выбор лекарственных средств для лечения конкретного больного;
• определение наиболее подходящих лекарственных форм и режима их применения;
• выбор пути введения препарата;
• наблюдение за действием лекарственного средства;
• предупреждение и устранение побочных реакций и нежелательных последствий взаимодействия лекарственных веществ.

Прежде чем назначить лечение, врач должен ответить себе на следующие вопросы.

В конечном итоге эффективность и безопасность фармакотерапии зависят от умения врача правильно оценить все эти факторы, которое должно основываться на глубоких знаниях как клинической медицины, так и экспериментальной фармакологии.

Принципы классификации лекарственных средств

Бурное развитие фармацевтической промышленности привело к созданию огромного числа лекарственных средств (в настоящее время сотни тысяч). Даже в специальной литературе появляются такие выражения, как “лавина” лекарственных препаратов или “лекарственные джунгли”. Естественно, сложившаяся ситуация весьма затрудняет изучение лекарственных средств и их рациональное применение. Возникает острая необходимость в разработке классификации лекарственных средств, которая помогла бы врачу ориентироваться в массе препаратов и выбирать оптимальное для больного средство.

Виды фармакотерапии

Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни, например, применение противомикробных средств при инфекционных заболеваниях или антидотов при отравлениях токсическими веществами.

Патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство лекарственных препаратов оказывают именно патогенетическое действие — гипотензивное, антиаритмическое, противовоспалительное, психотропное и т.д.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Однако в некоторых случаях (например, при инфаркте миокарда) они могут существенно влиять на течение патологического процесса, по сути дела оказывая патогенетическое действие.

Заместительная терапия проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ. К средствам заместительной терапии относят ферментные препараты, гормоны и их аналоги, витамины, которые, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальную жизнедеятельность организма в течение многих лет. Например, препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы, но при условии постоянного введения в течение всей жизни больного обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.

Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. К профилактическим средствам относят некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины, сыворотки и т.д.

Свою задачу как клинического фармаколога относительно помощи офтальмологии в вопросе лечения близорукости вижу в изучении согласованности всех медикаментов, назначаемых офтальмологом, иммунологом, терапевтом, другими специалистами, в том числе предлагая на основе клинической фармакологии свои лекарственные вещества, решая основные задачи фармакодинамики и фармакокинетики.

Профессор Иванова Н.В.

Спасибо, большое.

Профессор Дембский Л.К.

Уважаемый Александр Васильевич, так как Вы представляете клиническую фармакологию просим вас обобщить всю информацию о рекомендуемых специалистами медикаментах, предложить свои версии, схемы лечения, алгоритмы и подходы с учетом совместимости, несовместимости, повышения или снижения суммарной активности медикаментов.

Копаенко А.И. врач офтальмолог Центра микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.

Сегодня звучал вопрос о дисплазии соединительной ткани, расскажите о лабораторной диагностике дисплазии.

Чернуха С.Н. ассистент кафедры пропедевтики и внутренней медицины

У нас на базе мед. университета определяется оксипролин.

Профессор Иванова Н.В.

Может Сергей Яковлевич или Леонид Константинович ?

Профессор Дембский Л.К.

Уважаемая Анна Ивановна! Вопросами диагностики дисплазии соединительной ткани мы занимаемся более двух лет, контактируя со многими учеными и, прежде всего, учеными Российской Федерации, в особенности - заведующим кафедрой клинической биохимии и лабораторной диагностики ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской Академии, профессором П.Н. Шараевым, Хабаровским медицинским университетом.

Уместно я думаю здесь представить фрагмент статьи: «Исследование оксипролина плазмы крови при близорукости» доктора медицинских наук В. А. Бутюковой, врача В.П. Еремина, младшего научного сотрудника Т.И. Джумаевой, представляющих кафедру глазных болезней Хабаровского медицинского университета:

«Как известно, в основе прогрессирования близорукости лежит нарушение прочности склеры, представляющей собой плотную соединительную ткань, биохимические свойства которой обусловлены содержанием в ней коллагена и эластина. Характерной составной частью коллагена является оксипролин.

Э.С. Аветисов, М.Н. Винецкая (1979) исследовали содержание оксипролина в склере миопических и здоровых глаз и пришли к заключению о том, что в миопических глазах отмечается тенденция к увеличению оксипролина, что обусловлено замедлением стабилизации коллагеновых структур, создающим условия растяжения склеры. Таким образом, вопрос об изменении соединительной ткани склеры и значении ее в прогрессировании близорукости не вызывает сомнения. Однако вопросы о причинах изменений, наступающих в соединительной ткани склеры при миопии, остается недостаточно ясным. В этом плане представляется важным биохимическое исследование содержания оксипролина в сыворотке крови, так как о функциональном состоянии соединительной ткани можно в определенной мере судить по колебанию уровня этой аминокислоты в крови.

Таким образом, по уровню оксипролина крови можно судить о состоянии равновесия между процессами распада и синтеза коллагена – важнейшего белка соединительной ткани.»

Мне удалось привезти все методики диагностики прочности соединительной ткани, и в частности, метод определения свободного и связанного оксипролина в сыворотке крови, разработанный профессором П.Н.Шараевым. Часть методик я передал на кафедру глазных болезней и полный комплект в отдел лабораторных исследований УНЛ комплекса КГМУ. Так как не было некоторых реактивов пришлось доставать и их. Теперь уже все готово и скоро все мы будем иметь возможность не только качественно, но и количественно определять степень прочности соединительной ткани.

Маркешин С.Я. кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИЛ КГМУ

Здесь много говорилось о том, что есть разные причины возникновения миопии, и соответственно клиническая симптоматика. Но я не специалист в офтальмологии, и незнаком с диагностикой этого заболевания. Другое дело лабораторная диагностика – это наше направление, и здесь мы можем в значительной степени помочь офтальмологам. Вот говорилось о том, что пусковым механизмом при миопии является дисплазия соединительной ткани, нарушение иммунной системы человека, дисбаланс микроэлементов. Тут я не могу ничего оспаривать, но как, действительно выявлять эти нарушения вопрос совершенно правильный. В настоящее время лаборатория медицинского университета сможет Вам помочь в этом плане. В научных дискуссиях с профессором Дембским Л.К. мы пришли к определенному выводу, что следует разработать алгоритм исследования такого первичного пациента с миопией на самом первом этапе. Вот, к Вам обращается больной, мы предлагаем Вам ряд первичных исследований, способных направить клиническое мышления в какое-то определенное русло. Может это заболевание связанно с соединительной тканью, может быть, это последствие инфекционного процесса или же это заболевание, связанное с нарушением иммунной системы. На сегодняшний день можно направить больного и сделать такую триаду исследований. Мы уже подготовлены к этому. Это, как уже говорили, иммунограмма, определение иммунного статуса, первичное исследование иммунной системы. Это определение патологии, связанной с инфекционным процессом – диагностика скрытых, вирусных инфекций, в частности, такой актуальной для офтальмолога герпетической инфекции.

Профессор Иванова Н.В.

Токсоплазмоз при миопии.

Маркешин С.Я. кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИЛ КГМУ

Да, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус – вот триада инфекционных агентов, которые могут воздействовать при миопии и вообще при глазной патологии. Пожалуйста, в любой момент это можно диагностировать - это иммунодиагностика инфекций - ИФА. Следующий набор – это нарушение в гормональной системе, то, что я видел Леонид Константинович в Вашей пирамиде, схеме – кортизол, пожалуйста, ни каких проблем нет сделать уровень этого кортизола в организме. И последнее о чем мы говорили, это то, что в настоящий момент мы подошли к тому, что начнем определять уровень оксипролина в крови. Сама эта реакция несложная, и правильно сказал Леонид Констнтинович, что не было реактивов и препаратов в Украине с помощью которых мы проводили бы эти биохимические исследования. Сейчас эти препараты все собраны, специалисты лаборатории обучены. Таким образом, Вы можете сразу определить иммунный статус, вирусные инфекции, оксипролин в крови - то, что Вам поможет диагностировать причину, а в последствии и лечение миопии. И еще по поводу аллергизации. Лаборатория также способна дифференцировать аллергический это процесс, или инфекционный, или какой то другой. Пожалуйста, те иммуноглобулины, которые были показаны иммунологом в схеме обследования, можно будет определить вплоть до секреторного иммуноглобулина А. И вот это позволит уже определить аллегрический процесс, также играющий существенную роль в жизнедеятельности соединительной ткани. Отдельным вопросом стоит вопрос стоимости исследований. В настоящий момент в медицине все платное. Университет в системе хозрасчета сам зарабатывает деньги для своей работы. Так, исследование на наличие одной инфекции стоит в среднем от 25 до 30 грн., а в комплексе такое исследование стоит 20 грн. Если исследование на 4 инфекции у одного человека составит 100 гривен, то в комплексе 40 грн. Определение иммунного статуса с иммунограммой составляет 27 грн. Это самая низкая стоимость в Украине и вполне приемлема для любого жителя Крыма. Исследование оксипролина плазмы крови будет стоить порядка 15 грн.

Профессор Иванова Н.В.

Спасибо большое.