До настоящего времени была и остается проблема качественной подготовки специалистов в области микрохирургии глаза. Речь идет не о квалификации и повышении ее, чаще всего узкого круга микрохирургов, как это есть повсеместно в практическом здравоохранении, а о широком охвате передовыми технологиями обучения всех без исключения медицинских специалистов от магистра, интерна до микрохирурга - профессионала при главном непременном условии - учиться постоянно всем, всему и везде. Естественно, что такое условие при экстенсивном механизме хозяйствования не выполнимо в силу непомерно больших затрат. Актуальным, стало быть, явилось создание интенсивного механизма и в процессе подготовки микрохирургов, так как традиционные методы обучения навыкам хирургической оперативной техники затрудняли и затрудняют овладевать высокими технологиями, да и вцелом хирургией, как наукой.

Вообще, система обучения на моделях не нова, она используется в НИИ глазных болезней им. В.П. Филатова, Академии последипломного образования, однако широкого применения в практической деятельности областей Украины она не имеет. А так как отсутствие инновационных дидактических технологий в значительной степени затрудняет внедрение передовых, наиболее эффективных методов хирургического лечения, то их внедрение в состоянии заполнить пробел в подготовке офтальмохирургов в масштабе страны.

В настоящее время в системе постдипломного образования сложилась нежелательная, однако, прогнозируемая ситуация, когда врачи интерны, особенно хирургических специальностей, в частности офтальмологии, испытывают крайнее затруднение в овладевании хирургическими навыками. С внедрением страховой медицины, наиболее актуальным становится риск послеоперационных осложнений, в случае если к участию в операции будет допущен малограмотный специалист, в частности врач-интерн. А внедрение же стандартов, критериев эффективности и качества, как основных компонентов страховой медицины тем более делает участие интерна в операции нежелательным. Опасения же хирурга вполне объяснимы и понятны. Каким же образом готовить будущих хирургов, если традиционная система их подготовки исключает заинтересованность такой подготовки со стороны практического здравоохранения. И ответ на этот вопрос должно дать не здравоохранение, а другая отрасль народного хозяйства - система образования.

Стремление же повысить в конечном итоге качество оказания хирургической помощи и привело к поиску новых современных методов организации учебного процесса и их оптимизации.

Так, в Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского на базе Крымского республиканского центра реабилитации зрения создана учебно-экспериментальная операционная, в которой осуществляется обучение первоначальным навыкам микрохирургической техники по принципу - "от модели к человеку".

Основу технологии составляет:

1. Биомоделирование процессов:
   1. физиологии здорового глаза,
   2. заболевания,
   3. диагностики.
2. Собственно обучение навыкам микрохирургической техники с помощью офтальмотренажеров, стендов, универсальных учебно-лечебных линий.

Биомоделирование с офтальмотренажерами позволяет воспроизвести функциональную работу органа или системы, в том числе, отклонения от нормы, смоделировать любой сложный "внештатный" клинический случай. Так, специальное инженерное оборудование позволяет имитировать на глазу животного такие заболевания, как птеригиум, халязион, другую патологию, имплантировать внутриглазное инородное тело, а затем "излечить" его, что составляет основной этап подготовки специалистов.

Учебно-экспериментальная офтальмохирургия представлена двумя учебными операционными: операционной № 1 на 6 посадочных мест, представляющей I этап (подготовительный) обучения офтальмохирургии. В ней осуществляется обучение первоначальным навыкам микрохирургической техники (рис. 1).

Рис. 1. 1 - Гидравлическая ирригационная система, обеспечивающая физиологическое или повышенное внутриглазное давление. Система орошения глаза; 2 - Учебный, хирургический бинокулярный, микроскоп; 3 - Педаль регулировки внутриглазного давления; 4 - Фантом-маска с глазами животного.

Каждое из посадочных мест, оснащенных специальными бинокулярными микроскопами, представляет собой автономное обучающее офтальмологическое рабочее место хирурга с модульным принципом организации. Модульность и автономность дает возможность в перспективе тиражировать такие учебные места невысокой стоимости по всем лечебным учреждениям (рис. 2).

Учебная операционная № 2 обеспечивает II (основной) этап обучения. В ней отрабатываются навыки оперативной микрохирургической техники по имеющимся и разрабатываемым методикам. В этой операционной операции производятся под операционным микроскопом.

Обе операционные оснащены полным набором учебного универсального оборудования: гидравлической ирригационной системой, обеспечивающей создание физиологического или повышенного внутриглазного давление, аспирационной, позволяющей осуществлять дозированную аспирацию жидкости из глаза, автоматической системой орошения глаза, фантом-маской со вставленным глазом животного, позволяющей оперировать в условиях приближенным к естественным, манометром, показывающим внутриглазное давление, педалью с гидравлическим клапаном, позволяющей регулировать внутриглазное давление. Такая комплектация позволяет, создав автономное обучающее офтальмологическое рабочее место, исключить необходимость ассистента.

Согласно единой технологии создан отдел по заготовке и консервации глаз со специальной оснасткой, обеспечивающей максимальную сохранность всех тканей глаза на основе экспериментальной технологии: с помощью температурной, химической и физической основ.

Как в первой, так и во второй операционной операции производятся реальным хирургическим инструментом и шовным материалом.

Особенностью учебных операционных является возможность многократной отработки технологических операций микрохирургии, обучение всем применяемым в офтальмологии хирургическим методам и подходам, а также новым методам оперативного вмешательства.

Непременным условием инновационных педагогических технологий является точное соответствие единым стандартам, что может быть обеспечено исключительно при единых стандартизированных методах обучения. Это условие вызвало необходимость разработки и внедрения единых технологических карт, своего рода протоколов операций, но отличающихся от них точным последовательным и тождественным на всей территории страны перечнем оперативных манипуляций. Технологические карты в этом случае являют собой своего рода эталон.

Последующий экзамен по освоению навыков хирургической технике на уровне требуемых стандартов определит право перехода обучаемого к третьему технологическому этапу - клинической офтальмохирургии, т.е. обучению на пациенте в условиях центра микрохирургии глаза. При этом не имеет значение статус обучаемого - магистр, интерн, клинический ординатор или практический врач - условие поэтапного перехода с последующей аттестацией распространяется на каждого из них.

Таким образом, учебно-экспериментальная хирургия составляет сложный трехэтапный технологический процесс (рис.3).

Широкое внедрение учебных операционных в практическое здравоохранение позволяет высшей школе разрешить кроме того многие, до сих пор не решаемые проблемы при подготовке студентов.

Так, в учебную студенческую программу цикла любой хирургической специальности входит поверхностное знакомство, прежде всего с операционной. Посещение ее студентами, безусловно, влечет за собой ее загрязнение с, последующими возможными осложнениями у больного. Учебная же операционная позволяет получить своего рода компромисс - достичь желаемого учебного результата при исключении клинического риска.

ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА "КРЫМ·МЕД·ДИДАКТИК" по системе - от биомодели к человеку -

Прикладной характер данной технологии в обучении студентов диктуется:

1. Отсутствием необходимости в посещении студентами реальной операционной, а исключительно учебно - экспериментальной.
2. Возможностью "попробовать" себя в качестве хирурга.
3. Знакомством с хирургическим оборудованием.

Вцелом интенсивные обучающие технологии в офтальмохирургии позволяют:

1. исключить или сократить потребность в пациентах с тем или иным заболеванием в процессе обучения, особенно когда контакт с ним исключен или резко ограничен.
2. обеспечить спокойствие и уверенность обучающего и обучаемого при проведении операции без риска нанести урон здоровью пациента;
3. исключить или минимизировать потенциальные осложнения в дальнейшей практической работе обучаемого;
4. постоянно себя совершенствовать при освоении новых методик, операций, технологий;
5. воссоздавать утраченные навыки и умения хирургов;
6. овладевать работой на новой технике;
7. путем предоперационного тестирования исключить допуск к пациенту неподготовленного специалиста;
8. использовать единые стандарты, критерии эффективности и качества лечения;
9. решать научно-исследовательские задачи и вести научно-экспериментальные исследования;
10. уменьшить количество страховых случаев и исков;
11. в несколько раз сократить время подготовки специалиста;
12. уменьшить финансовые затраты на его подготовку;
13. ввести профотбор офтальмохирургов по их пригодности к тому или иному виду операции.

Интенсивные обучающие технологии впервые в офтальмологической практике позволили поставить на поток процесс обучения чрезвычайно трудному в диагностике - поиску и удалению инородного тела глаза.

Локализация инородного тела в полости глаза зачастую представляет даже для опытного врача определенные трудности. Достичь качества и совершенства в поисковом процессе инородного тела можно только при достаточно большом клиническом опыте. Если же его еще нет, как у интернов, клинических ординаторов, то обрести его при нынешней системе обучения проблематично, т.к. вероятность того, что обучаемому представится возможность, да еще неоднократно, самому произвести ультразвуковую диагностику, интерпретировать рентген снимки, найти на поверхности глазного яблока место предстоящего разреза или трепанации, да еще удалить инородное тело практически нереально.

С целью повышения качества диагностики в его локализации созданы диагностические технологии, моделирующие весь процесс: имплантацию инородного тела, диагностику его локализации и удаление из глаза.

Первый этап технологии - имплантация инородного тела в глаз, включал разработку и создание методики удаления содержимого глаза с замещением его гелем. Для этого были созданы желатиновые модели необходимой консистенции и отработан сбалансированный режим, позволивший создать условия удержания в толще геля инородного тела различной конфигурации и свойств с одной стороны и обеспечения возможности действия удаляющего магнита с другой.

Созданный специальный инструмент позволяет имплантировать инородное тело в любой заданный участок глаза. Использование на 2-м этапе - диагностике, эхобиометрии позволяет локализовать инородное тело, а последующая рентгендиагностика уточнить место его локализации. Удаление инородного тела с использованием постоянного магнита завершает весь процесс обучения.

Использование эхобиометрии позволило при этом сопоставить характеристики эхосигналов с видимыми через желатиновую модель геометрическими размерами искусственного инородного тела.

Имплантирование аналогичного инородного тела в глаз животного вставленного в фантом - маску дополнило технологию более реальным представлением его локализации. При этом изучались картины эхосигналов от различных предметов (металлических и неметаллических).

Использование для этих целей искусственного черепа в значительной степени приблизило исследования к естественным условиям. Ультразвуковые исследования дополнялись рентгенографическими по способу Комберга-Балтина. С целью пространственного представления локализации инородного тела был создан ряд моделей.

Высокая степень усвояемости материала обеспечивается при этом благодаря сопоставлениям данных эхобиометрии, рентгендиагностики и, что очень важно определением фактических координат инородного тела, определяемых при разрезе глазного яблока.

Принцип обратной связи, когда обучаемый, разрезав глазное яблоко, визуально определяет место расположения инородного тела, позволяет сразу же определить на каком этапе диагностики была сделана ошибка - при эхобиометрии или рентгендиагностике, если имеет место расхождения полученных результатов.

С целью создания стандартных условий, позволяющих экстраполировать этот метод на человека необходимо было создать устройство, позволяющее определять внутриглазное давление в травмированном глазу животного, для чего был применен метод Маклакова с модифицированным тонометром массой 35,5 грамм с рассчитанной под этот груз линейкой Поляка, под размеры свиного и бычьего глаз. Многократно воспроизведенный каждым обучаемым процесс имплантации инородного тела в глаз, его локализации и удаления из глаза в значительной степени уменьшает в последствие процент диагностических и клинических ошибок.

Указанный метод обучения также относится к разряду наиболее высокопроизводительных и должен быть использован, как в процессе обучения студентов, так и в подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, практических врачей.

В целом интенсивные обучающие технологии в офтальмохирургии должны стать в высшей школе приоритетом и по возможности экстраполироваться на другие хирургические специальности: сосудистую хирургию, нейрохирургию, другие хирургические дисциплины.