Большое количество инфильтратов и язв роговицы протекают с покраснением глаза, болями в глазу, фотофобиями, снижением зрения, наличием отделяемого. Изъязвление может быть стерильным или вызывается различными вирусами, бактериями, грибками и паразитами. Так как корнеальные инфекции часто не вызывают патогномоничных симптомов, дифференциальная диагностика кератитов требует опыта.

1. Наличие в анамнезе травмы или предшествующих заболеваний роговицы (кератомаляция, нейротрофическая кератопатия, буллёзная кератопатия), ношение контактных линз, особенно при пользовании солевыми растворами, приготовляемыми в домашних условиях, предшествующих язв роговицы; язвы в полости рта, носа или в области гениталий; наличие системных заболеваний (таких как ревматоидный артрит с назначенной иммуноподавляющей терапией) важны при постановке диагноза как предрасполагающие факторы.
2. Предварительное исследование с помощью щелевой лампы может выявить наличие язвы, уточнить размер и форму, выраженность стромального инфильтрата. Полезной для диагностики является фотодокументация. Часто для постановки диагноза и назначения соответствующей терапии необходима лабораторная диагностика.

   Необходимо получить соскобы с роговицы с продвигающегося края язвы, где активная репликация микроорганизмов встречается наиболее часто. Производится окрашивание двух микроскопических препаратов по Граму и Гимзе. Оставшиеся 2 препарата - для специальных исследований, если потребуется. Окраска по Граму помогает идентифицировать бактерии и грибы. Окраска по Гимзе - бактерии, грибы и акантамёбы. Метенамин серебра Gomori и PAS - специальные красители для грибков. Кислотоустойчивые красители - для микобактерий и нокардиоза и Ca - растворимый белый - для идентификации акантамёбы с применением флюооресцентной микроскопии.

3. Для предварительной оценки берется материал с конъюнктивы и краев век обоих глаз. Анестезируют роговицу 0,5% дикаином. С помощью простерилизованного на пламени шпателя Кимура берётся материал для посева на агар. При этом важно брать его подальше от дна язвы во избежание перфорации. Обычно используют кровяной агар для большинства бактерий, питательную среду без циклогексамина для грибов, тиогликолатный бульон для аэробных и анаэробных бактерий и шоколадный агар для гонококка и гемоглобинофильных бактерий. Оптимальной средой для микобактерий и нокардий является среда Ловенштейна, для Escherihia coli и акантомёбы - непитательный агар.
4. Начальная терапия, основанная на результатах мазка с роговицы, была предложена Jones. Один антибактериальный агент необходим для одного вида бактерий. Два и более вида бактерий нуждаются во множественной специфической антибактериальной терапии. При отсутствии микроорганизмов в мазке с роговицы в зависимости от клинической картины выбирают антибиотики широкого спектра действия. (цефазолин 50 мг/мл, гентамицин 14 мг/мл) при подозрении на бактериальный кератит и иную терапию при подозрении на грибковую этиологию кератита или неинфекционный кератит. Большинство антибактериальных капель назначаются с интервалом в полчаса первые 24-48 часов лечения.

   При бактериальных язвах роговицы в лечении оправданы с/к инъекции (цефазолин 100 mg и/или гентамицин 20 mg), особенно при начальной терапии тяжелых кератитов. Общая терапия необходима при вовлечении в процесс склеры и наличии перфорации роговицы. Лечение акантамебного кератита включает назначение одних или более из следующих глазных капель:

   • неоспорин (неомицина сульфат)
   • бролен (пропамидина изетионат)
   • 1% клотримазола или
   • 1% миконазола и/или
   • paromomycin (паромомицин)
   
   каждые 2 часа.

   Кетоконазол 200 mg дважды в день может быть применен в общей терапии. Циклоплегики, например, тропикамид, 3 раза в день - необходимы для предотвращения образования синехий и для уменьшения болевого синдрома.

5. Решение об изменении первоначальной терапии основывается на различных факторах, включающих клинический ответ на предварительное лечение, результаты микробиологических исследований, устойчивости к антибактериальным агентам и чувствительности in vitro к антибиотикам. Начальная терапия проводится без учета результатов мазка с конъюнктивы её посевов на культуру в первые 48 часов, если есть клинический эффект. Если тесты на чувствительность микрофлоры роговицы указывают на большую эффективность антибиотиков, чем назначенный при предварительной терапии, медикамент может быть заменён. Если посев стерилен - может быть сделан вывод о неинфекционном поражении и антибиотики могут быть отменены для начала кортикостероидной или другой терапии.
6. Для оценки динамики лечения используют исследование с помощью щелевой лампы и схемы роговиц, где указаны размеры эпителиального дефекта, стромального инфильтрата, реакция со стороны передней камеры, вовлечение в процесс стромы.

   Улучшение со стороны стромального инфильтрата заключается в уменьшении плотности, появление четкости краёв, уменьшение размеров и глубины инфильтрата. Если улучшение отмечено, частота антибактериальной терапии может быть уменьшена через 48-72 часа. Ранняя отмена или уменьшение частоты инстилляций местных препаратов - наиболее частная ошибка при лечении язв роговицы.

7. Если динамика язвы роговицы отрицательная, должен быть сделан вывод о возможности грибкового, амебного, герпетического кератита или кератита, вызванного другими организмами, которые не дали роста при посеве на имеющиеся культуры.
8. Необходимо провести повторный соскоб с роговицы и посев на культуру. Решение о прекращении антибактериальной терапии должно приниматься через 24 часа после постановки нового диагноза. Токсичность концентрированного антибиотика может быть причинным фактором в ухудшении клинической картины. Госпитализация необходима в случае не поддающегося лечению или самоиндуцирующегося заболевания.
9. Если повторный соскоб или биопсия на микрофлору отрицательны, предполагают неинфекционную природу заболевания. Антибактериальная терапия должна быть прекращена и назначены кортикостероиды или другие препараты.
10. при периферических язвах, особенно вызванных грибковой флорой может быть применено хирургическое лечение в виде коньюнктивального лоскута. Если ожидается перфорация роговицы, применяют роговичный трансплантант. При грибковых кератитах применяют послойную кератопластику. Для этой цели может быть использован цианкрилат. В случаях тяжёлого прогрессирующего поражения (pseudomonas) может быть эффективна только энуклеация или эвисцерация.