Пациент Ш. 78 лет.

Обратился с жалобами на резкое ухудшение зрения, покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах. Вышеописанные жалобы появились впервые 4 дня назад. Страдает глаукомой. В-адреноблокаторы противопоказаны, так как страдает бронхиальной астмой. Применяет пилокарпин по 2 капли 3 раза в сутки, ксалатан по 1 капле 1 раз в сутки.

При осмотре выявлено:

Vis OD=0,3 н/к

Vis OS= 0,35 sph +1,0 =0,4

ВГД пальпаторно в пределах нормы.

Периметрия: поля зрения в пределах нормы.

Объективно: Конъюнктива век гиперемирована. Выраженная конъюнктивальная инъекция глазных яблок. В роговицах множество округлых полупрозрачных инфильтратов. В хрусталиках начальные помутнения.

Глазное дно под флёром, детали глазного дна не офтальмоскопируются.

Диагноз: острый вирусный кератоконъюнктивит, начальная катаракта, открытоугольная 1 б глаукома обоих глаз.

Лечение:

Кроме гипотензивной терапии, назначенной ранее, включающей: р-р пилокарпина 1% по 2 капли 3 раза в день; р-р ксалатана 0,005% по 1 капле 1 раз в день на ночь.

1. Р-р колларгола 2% по 1 капле 8 раз в день
2. Р-р левомицетина 0,25% по 2 капли 8 раз в день
3. Р-р цитраля 0,01% по 2 капли 6 раз в день
4. Лейкоцитарный интерферон по 2 капли 6 раз в день

Ошибки, допущенные при ведении пациента:

1. Слишком частый режим инстилляций (32 раза в сутки).
2. Пациенту не было разъяснено, что интервал между введением в конъюнктивальную полость глазных капель должен составлять 10 - 15 мин., не была составлена схема инстилляций с указанием времени введения препаратов.
3. Взаимоисключающими являются назначения колларгола и интерферона, так как последний полностью при этом инактивируется.
4. Не проведена дифференциальная диагностика с кератоконъюнктивитами другой этиологии (например, бактериальной) с помощью иммунологических методов.
5. Не использованы преимущества лекарственных форм, имеющих более пролонгированное действие (глазная мазь, глазные плёнки).
6. Назначен лейкоцитарный интерферон при наличии более современных средств, к которым относится окоферон. Этот препарат отнесен к группе рекомбинантных интерферонов. Установлено, что гарантировать безопасность распространения вируса СПИДа можно только в случае замены приготовленного на клетках крови лейкоцитарного интерферона рекомбинантным интерфероном, полученным методом генной инженерии. При проведении клинических исследований установлено выраженное положительное влияние окоферона на купирование инфекционно-воспалительного процесса, течение периода заживления при вирусных поражениях переднего отрезка глаза. По клинической активности препарат превосходит лейкоцитарный интерферон. окоферон удобнее в применении благодаря наличию специального флакона для инстилляций, большему сроку годности, так как сохраняет стерильность и осмолярность в течение 2 недель после разведения.

В этом случае следовало бы:

1. назначить пациенту обследование в иммунологической лаборатории с целью выявления этиологии кератоконъюнктивита и проведения дифференциальной диагностики между вирусным поражением и бактериальным, аллергическим или дистрофическим процессом в роговице. Для этого необходимо определить уровень иммуноглобулинов G, Е, М методом ИФА, оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета с помощью иммунограммы.
2. Определить режим введения медпрепаратов:

   Наименование препарата	Частота введения	Время введения
   1. пилокарпин 1%	3	7.30 – 12.30 – 17.30
   2. ксалатан 0,005%	1 (на ночь)	20.15
   3. окоферон	6	7.00 – 9.30 – 12.00 – 14.30 – 17.00 – 19.30
   4. борная кислота 2%	4	7.15 – 12.15 – 17.15 – 19.45
   5. цитраль 0,01%	4	7.45 – 12.45 – 17.45 – 20.00
   6. флореналь (мазь или глазная плёнка)	1	20.30

3. Ввиду того, что заболевание возникло впервые, противорецидивное лечение (вакцинация) не показано.

Пациент Р. 68 лет.

Обратился на 2 день заболевания с жалобами на боли, покраснение левого глаза, снижение остроты зрения, ощущение инородного тела.

При осмотре выявлено:

Vis OD=0,4 sph+ 1,0 =0,8

Vis OS=0,1 н/к

Объективно: Правый глаз спокоен. Факосклероз.

Со стороны левого глаза: Выраженная смешанная инъекция сосудов конъюнктивы с застойным компонентом. Роговица мутная, отёчна. В задних слоях роговицы 2 пузырька с прозрачным содержимым. Зрачок в центре радужки, средней ширины.

ВГД 38 мм рт ст.

Глазное дно просматривается под флёром из-за отёка роговицы. Патологии со стороны глазного дна не выявлено.

Периметрия: поля зрения в пределах нормы.

Диагноз: Острый приступ глаукомы.

Было назначено лечение:

1. Раствор пилокарпина 1% по схеме ( инстилляции по 2 кали в левый глаз в течение 1 часа - каждые 15 мин., 2 часа - каждые 30 мин., 3 часа и далее в течение суток - каждый час).
2. арутимол 0,5% по 2 капли 2 раза в день.
3. диакарб по 0,5 г. 1 раз в день в течение 3 дней с аспаркамом по 1 таблетке 3 раза в день
4. от предложенного стационарного лечения пациент категорически отказался.

Осмотр через сутки:

Vis OD= 0,4 sph +1,0=0,8

Vis OS=0,04 н/к.

Симптоматика сохраняется. В динамике: увеличение отёка роговицы, появление преципитатов. Чувствительность роговицы резко снижена. Зрачок медикаментозно сужен.

Глазное дно в деталях не просматривается из-за изменений в роговице.

Ошибки в ведении пациента:

1. Не заподозрена вирусная этиология заболевания и следовательно не было назначено адекватное обследование и лечение (в том числе и иммунологическое обследование - иммунограмма, определение уровня иммуноглобулинов мктодом ИФА).
2. Не была при первичном осмотре определена чувствительность роговицы.
3. Не был поставлен правильный диагноз.
4. Назначены миотики, способные усугубить тяжесть процесса.

Пациентка К. 50 лет.

Впервые обратилась на 3 день заболевания с жалобами на покраснение правого глаза, боли в глазу, слезотечение, светобоязнь.

При осмотре выявлено:

Vis OD =0,4 н/к

Vis OS = 0,5 sph -1,0 =1,0

Объективно: Конъюнктивальная инъекция правого глазного яблока. Гиперемия, фолликулы на конъюнктиве век. Роговица отёчна, в эпителиальном слое в центре роговицы 2 пузырька с прозрачным содержимым. Другие оптические среды прозрачны. Чувствительность роговицы снижена.

Глазное дно без патологических изменений.

Диагноз: острый кератоконъюнктивит правого глаза предположительно вирусной этиологии.

Лечение:

1. Внутрь тетрациклин по 0,2 г 3 раза в сутки
2. В правый глаз:
   • Альбуцид 20% по 2 капли 6 раз в день
   • Нормакс 0,3% по 2 капли 6 раз в день
   • Гентамицин 0,5% по 2 капли 6 раз в день
   • Лейкоцитарный интерферон по 2 капли 4 раза в день
   • Офтан -иду по 2 капли 4 раза в день
   • Оксолиновая глазная мазь 2 раза в день

Осмотр через 2 дня.

Объективно: Динамика отрицательная. К выше указанным жалобам добавились зуд и покраснение век правого глаза.

Vis OD = 0,2 н/к

Vis OS прежний

К вышеперечисленной симптоматике добавились отёк и гиперемия век правого глаза, смешанная инъекция правого глазного яблока, увеличился отёк роговицы.

Диагноз: Аллергический блефаро - конъюнктивит.

Лечение:

Учитывая появление специфической дополнительной объективной симптоматики, лечащим врачом была заподозрена местная токсико-аллергическая реакция на антибактериальные препараты и соответственно отменены следующие препараты: тетрациклин, нормакс, гентамицин.

Ошибки, допущенные при ведении пациента:

1. Не проведена иммунологичекая диагностика с целью выявления этиологического фактора заболевания. Не назначено пациенту обследование в иммунологической лаборатории с целью выявления этиологии кератоконъюнктивита и проведения дифференциальной диагностики между вирусным поражением и бактериальным, аллергическим или дистрофическим процессом в роговице. Для этого необходимо определить уровень иммуноглобулинов G, Е, М методом ИФА, оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета с помощью иммунограммы.
2. Назначена массивная антибактериальная терапия, которая явилась причиной возникновения токсико - аллергичекого блефароконъюнктивита.
3. В лечебных мероприятиях не использованы преимущества окоферона, назначен лейкоцитарный интерферон. Назначен лейкоцитарный интерферон при наличии более современных средств, к которым относится окоферон. Этот препарат отнесен к группе рекомбинантных интерферонов. Установлено, что гарантировать безопасность распространения вируса СПИДа можно только в случае замены приготовленного на клетках крови лейкоцитарного интерферона рекомбинантным интерфероном, полученным методом генной инженерии. При проведении клинических исследований установлено выраженное положительное влияние окоферона на купирование инфекционно-воспалительного процесса, течение периода заживления при вирусных поражениях переднего отрезка глаза. По клинической активности препарат превосходит лейкоцитарный интерферон. окоферон удобнее в применении благодаря наличию специального флакона для инстилляций, большему сроку годности, так как сохраняет стерильность и осмолярность в течение 2 недель после разведения.
4. Не определен режим введения медикаментозных препаратов, не определён интервал между инстилляциями в конъюнктивальную полость (не менее 10-15 мин.)
5. В виду того, что заболевание возникло впервые, вакцинация не показана.

Пациент О. 34 года.

Обратился на 2-й день заболевания с жалобами на покраснение правого глаза, ощущение инородного тела. Перед началом заболевания перенёс ОРВИ. Вышеописанные жалобы появились впервые.

При осмотре выявлено:

Vis OD=0,7 н/к

Vis OS= 1.0.

Обследовано: Правая глазная щель сужена. Выраженная конъюнктивальная инъекция правого глаза, необильное слизистое отделяемое. На конъюнктиве век фолликулы. При биомикроскопии роговицы изменений не обнаружено. Другие оптические среды прозрачны.

Глазное дно без патологических изменений.

Диагноз: острый конъюнктивит правого глаза.

Лечение:

1. альбуцид 20% по 2 капли 6 раз в день в правый глаз
2. софрадекс по 2 капли 4 раза в день в правый глаз
3. тетрациклиновая глазная мазь 1% на ночь

Осмотр через 2 дня:

Динамика отрицательная. Появилась светобоязнь, слезотечение.

Vis OD=0,4 н/к

Vis OS =1,0.

Объективно: Резко выраженная увеличилась инъекция правого глазного яблока. Светобоязнь, слезотечение. На роговице в субэпителиальных слоях множественные точечные высыпания. Другие оптические среды прозрачны.

Глазное дно без патологических изменений..

Диагноз: острый кератоконъюнктивит правого глаза, предположительно вирусной этиологии.

Рекомендовано:

1. к лечению добавить лейкоцитарный интерферон по 2 капли 6 раз в день
2. отменить софрадекс и тетрациклиновую мазь
3. теброфеновая глазная мазь на ночь

В данном клиническом случае допущены следующие ошибки при диагностике и лечении пациента:

1. не распознана во время первого приёма вирусная этиология заболевания, несмотря на наличие фолликулов конъюнктивы.
2. Возможно, не обнаружены суб и эпителиальные помутнения роговицы.
3. Не проведена иммунологическая диагностика с целью уточнения этиологии заболевания (иммунограмма, определение уровня иммуноглобулинов методом ИФА).
4. Не была назначена противовирусная терапия.
5. Применялись кортикостероиды (в составе софрадекса). Назначение кортикостероидов при нарушении целостности эпителия роговицы приводит к утяжелению процесса, что и отмечалось в данном клиническом случае.
6. Лечение, назначенное при повторном визите пациента недостаточно эффективно: вместо теброфеновой мази в случае герпесвирусной инфекции следовало бы применить ацикловир (зовиракс), препарат обладающий наибольшей активностью в отношении вируса герпеса.
7. вместо лейкоцитарного интерферона целесообразно назначение окоферона, более современного, безопасного, удобного в применении и обладающего большей клинической эффективностью.

Пациент И. 28 лет, страдает герпетическим древовидным кератитом левого глаза в течение 4 лет. Отмечает обострения заболевания 2-3 раза в год. При появлении клинических проявлений герпетического кератита по рекомендации офтальмолога применяет:

1. ацикловир 3% мазь 2 раза в день в левый глаз
2. офтан - иду по 2 капли 4 раза в день в левый глаз
3. лейкоцитарный интерферон по 2 капли 4 раза в день в левый глаз
4. пирогенал 300 МПД в 1 мл по 2 капли 4 раза в день в левый глаз.

После проведенной терапии отмечает улучшение состояния, однако через 5-6 месяцев клинические проявления возобновляются.

Ошибки, допущенные при ведении пациента:

1. Не назначалась противорецидивная терапия. При обострениях офтальмогерпеса 1 раз в год и более показана вакцинотерапия. Вакцину вводят внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,1-0,2 мл через 2 дня. Всего 5 инъекций. Через 3-6 месяцев в течение первого года и 1 раз в 6 месяцев в течение последующих лет проводят аналогичный курс противорецидивного лечения.
2. Недостаточная эффективность назначаемой терапии: вместо лейкоцитарного интерферона целесообразно назначение окоферона, более современного, безопасного, удобного в применении и обладающего большей клинической эффективностью.
3. Не разъяснена пациенту схема введения препаратов в конъюнктивальную полость с учётом интервала между инстилляциями в 10-15 мин.
4. Не проведена иммунологическая диагностика и не использованы возможности иммунологических методов исследования для контроля лечебных мероприятий (иммунограмма, определение уровня иммуноглобулинов методом ИФА, ПИФ или ПЦР).