В настоящее время в России, Украине, других странах СНГ в значительной степени ухудшились показатели общественного здоровья населения: резко сократилась продолжительность жизни, возросла заболеваемость социально-обусловленными болезнями, ускоренными темпами растет инвалидизация трудоспособного населения, резко снизилась профилактическая направленность здравоохранения.

Это, а также изменившаяся форма государственного устройства стран СНГ, с изменением типов собственности, вызвали потребность поворота в направлении к рыночной экономике всей системы здравоохранения.

Следует подчеркнуть, что необходимость реформирования здравоохранения в стране стала очевидной уже в 70-е годы, когда было отмечено ухудшение состояния здоровья населения. Однако, в силу ряда причин серьезная реформа началась лишь во второй половине 80-х годов с внедрения нового хозяйственного механизма. К сожалению, эта реформа не была завершена, хотя и сыграла определенную роль в выработке экономических подходов к управлению здравоохранением.

Начальный период 90-х годов был весьма хаотичным, связанным с обретением новых политических и экономических свобод. Основными направлениями реформирования системы были децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоканальность финансирования, введение обязательного медицинского страхования и внедрение рыночных механизмов. Однако, ни один из этих подходов не был реализован в полном объеме и в результате общество не добилось желаемого результата, направленного на повышение качества оказания медицинской помощи. (Щепин О.П., 1998)

Следует констатировать, что в Российской Федерации в настоящее время происходит распад единой системы здравоохранения. В каждой территории есть своя система здравоохранения, в некоторых территориях говорить о системе здравоохранения вообще сложно, потому что на уровне областного города вопрос решается в одном направлении, на уровне - района в другом, на уровне поселка - в третьем. (Дмитриева Т.Б., 1997) .

В целом современное состояние здоровья населения в России характеризуется проявлением глубоких, всеобъемлющих и драматических изменений. Они носят противоречивый, порой отрицательный характер. Отсюда объективная необходимость в разработке стратегии реформирования здравоохранения, которое наряду с комплексом социально-экономических, экологических и генетических факторов оказывает определяющее влияние на здоровье населения.

Так в системе здравоохранения появились и закрепились неприемлемые как населением, так и медицинскими работниками негативные явления. Значительное снижение объема и качества медицинской помощи и обострение проблемы ее доступности привели к нарушению конституционных прав граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь. (Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С., 1998).

Из опыта мировой практики известно, что система внебольничной помощи при достаточном уровне ее развития и соответствующей организации способна разрешать до 80% связанных со здоровьем проблем. (Светличная Т.Г., с соавт., 1997).

К сожалению, абсолютно утратило профилактическую направленность первичное звено здравоохранения. Сегодня, когда внимательное отношение населения к своему здоровью еще не стало необходимостью и социальным требованием, когда уровень здоровья населения неуклонно снижается, первостепенными задачами поликлиники , как основного носителя профилактики, должны стать профилактика и активное полноценное наблюдение за пациентами. (Жидяева Н.А., 1998)

Существующая же система организации первичной медико-социальной помощи, которая должна быть основной, имеет серьезные недостатки:

1. Сохраняется существенная диспропорция в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Хотя 80 % пациентов начинают и заканчивают лечение в поликлинике. Таким образом основная масса инвестиций и ресурсов направляется в стационары.
2. Не в полном объеме используются имеющиеся возможности диагностики, лечения и реабилитации на догоспитальном этапе, медленно внедряются алгоритмы оказания медицинской помощи.

Современная модель организации амбулаторно-поликлинической помощи населению вследствие серьезных недостатков все жестче подвергается критике и не удовлетворяет ни общество, ни самих медицинских работников. Необходимость перемен связана также со стремлением более экономно и эффективно расходовать ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание медицинской помощи населению. При этом сохраняются существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, которые соотносятся как 20 : 80. Вследствие вышеперечисленного ограничены возможности развития материально-технической базы, внедрения современных ресурсосберегающих технологий, необоснованно расширены показания к стационарному лечению, что в свою очередь приводит к значительному увеличению расходов на медицинскую помощь.(Зыятдинов К.Ш., 1997).

Амбулаторная служба развивалась в территориально-производственном направлении, хотя реальной связи между территориальными и производственными медицинскими учреждениями фактически не было, а значит не было и преемственности в ведении пациентов. При этом использовался планово-нормативный подход, который предполагал экстенсивность развития службы и

нормирование потребностей населения ("нормативы потребности"), а не возможностей здравоохранения по удовлетворению этих потребностей.

В результате объединения расходов стационара и поликлиники в едином параграфе бюджетной классификации и финансирования без их разделения все расходы стационара и поликлиники относились к общим затратам на содержание койки. В связи с затратностью госпитального лечения и необходимостью выполнения плановых показателей работы стационара, для обеспечения финансирования объединенной с поликлиникой больницы расходы на амбулаторную помощь, естественно, резко ограничивались. (Светличная Т.Г., Дорофеев Н.И., Джеджелава Е.И., 1997).

В условиях выраженного дефицита финансирования в развитие наиболее дорогостоящей стационарной медицинской помощи по-прежнему вкладывается до 80% финансовых и материально-технических ресурсов. При этом от 30 до 50 и более процентов от числа госпитализированных могли бы с успехом обследоваться и лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Однако, организация дневных стационаров и внедрение специализированных комплексных методов лечения на догоспитальном этапе идут крайне медленными темпами. ( Сквирская Г.П., 1998).

Сложившаяся ранее тенденция роста числа больничных коек, стоимости стационарной помощи, медицинской техники привела к снижению медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности больниц.

Неадекватны стали нуждам здравоохранения объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, для которой характерны позднее выявление заболеваний, нуждающихся в ранней своевременной диагностике, недостаточный охват пациентов динамическим наблюдением, фактически не сформирована система реабилитации (в стране в целом).

По данным за 1995 г. большая доля всех финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения, приходилась на стационарную помощь. Наряду с этим амбулаторно-поликлиническое звено при многообразии и значимости выполняемых им функций финансировалось из расчета 14% от указанных средств.(Тогунов И.А., 1998 )

Особенно критическая ситуация возникла в сельском здравоохранении. Так, к примеру, в медицинских учреждениях сельского здравоохранения, обеспечивающих медицинской помощью чуть менее половины (44,1%) всего населения одной из областей России, размещена лишь треть (29,9 %) всего диагностического оборудования здравоохранения региона. По результатам проведенного исследования установлено далеко нерациональное соотношение объемов диагностических исследований, выполняемых стационарной и амбулаторно-поликлинической службами медицинской помощи городского и сельского здравоохранения. Как в том, так и в другом случае почти половина всех исследований проводится в стационарах ( 44,7% и 44,1% соответственно), что свидетельствует о явном ограничении возможностей в диагностике и лечении пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Существенными причинами, обусловившими низкий уровень медико-технологического обеспечения и неэффективное использование медицинского оборудования в учреждениях сельского здравоохранения, являются как серъезное отставание в развитии его инфраструктуры, так и очевидное его несовершенство вследствие неоправданно большого числа дублирующих друг друга этапов медицинской помощи с явным несоответствием современным представлениям в отношении ее организации и достижении необходимого уровня качества. В целях устранения различий в обеспечении населения медицинской помощью и для ликвидации выявленных диспропорций в комплектовании медицинских учреждений области оборудованием диагностического назначения и повышения эффективности его использования, в первую очередь необходимо проведение реформы, радикальной структурно - функциональной перестройки всей системы регионального здравоохранения в целом. ( Светличная Т.Г. , Кром Л.И. ,Зенишина В.Е. ,Удалова Л.С., 1997 ).

Существенным недостатком всего здравоохранения является повсеместное отсутствие системы контроля эффективности и качества медицинской помощи, которые обеспечиваются определением соответствия конкретных действий медико-экономическим стандартам, являющимися унифицированными эталонами гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Как показывает опыт, важнейшим недостатком действующей в системе практического здравоохранения схемы контроля качества медицинской помощи является субъективизм, причем со стороны не только руководства, но и контролируемого персонала лечебного учреждения. Отмечено, что при анализе документации, регистрирующей данные о проведенном лечении и диагностике, заведующие отделениями склонны скрыть выявляемые дефекты работы своих подчиненных, в то же время у контролируемых врачей нередко возникает мнение о необъективности руководства. (Камаев И.А., Иксанов М.Ш., Молодцов С.А., Терентьев В.А., Гурвич Н.И., 1997).

Изложенные выше проблемы, коснулись не только России, но и всех стран СНГ, в т.ч. и Украины. Так в настоящее время медицинское обеспечение населения Украины характеризуется ограниченным объемом оказываемой медицинской помощи, ограниченной доступностью для большинства населения и низким качеством, а также крайне низкой эффективностью медико-социальных и профилактических мероприятий. (Корецкий В.Л., Корвецкий А.Д., Курчатов Г.В., 1997).

Существующее бедственное положение во всем здравоохранении характеризуется аналогичное состояние каждой специальности, в том числе и офтальмологии.

Констатирующая часть концепции вскрывает несостоятельность организации здравоохранения. В последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения. Кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Серьезные проблемы в медицине существуют в связи с отсутствием окончательного представления о целесообразности и значимости стандартов качества в области здравоохранения, которые должны быть едиными для всех субъектов Российской Федерации. Однако, многие из них создают свои стандарты и действуют на их основе, что может иметь отрицательные последствия для деятельности отрасли в целом.

Действующая организационная модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, не может быть признана оптимальной. Число коек на 10000 жителей продолжает оставаться высоким и составляет 119,6. Койка в стационаре занята всего 304 дня, что намного ниже возможного использования коечного фонда.

При таком подходе к организации медицинской помощи недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, имеющей цель профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний. Существующая организационная модель не может в полной мере обеспечить возможности получения пациентами медицинской помощи в привычной для них социальной среде.

Не получают пока должного распространения и новые организационные формы медицинской помощи, такие, например, как полустационарная, которые позволили бы в значительной степени и повысить эффективность всей системы ее оказания.

Система оказания амбулаторной помощи населению, которая в настоящее время не может считаться максимально доступной в территориальном отношении и с точки зрения фактора времени ( во временном отношении ) требует своего дальнейшего преобразования.

С учетом указанных недостатков магистральными направлениями реформирования медицинской помощи являются:

1. Профилактическая направленность;
2. Экономическая эффективность функционирования медицинских учреждений;
3. Единство медицинской науки и практики.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.

Первичная медико-санитарная помощь должна стать основным звеном при оказании населению медицинской помощи.

В поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и т.д.

Реорганизация стационарной помощи обеспечит сокращение длительности госпитального этапа. Для этого необходимо предусматривать распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса следующим образом:

• интенсивное лечение - до 20%;
• восстановительное лечение - до 45%;
• длительное лечение больных хроническими заболеваниями - до 20%;
• медико-социальная помощь - до 15%.

Необходимо возродить межрегиональные и межрайонные специализированные медицинские центры.

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи, а также между различными типами медицинских учреждений.

Повышению качества медицинской помощи будет способствовать внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов как в амбулаторно-поликлинических, так и в больничных учреждениях, разработка и внедрение эффективных медицинских технологий, формирование на базе центральных районных больниц лечебно-диагностических комплексов, создание межрайонных клинико-диагностических центров, разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением.

Констатирующая часть концепции так же как и в Российской Федерации вскрывает несостоятельность организации здравоохранения.

Деструктивные процессы в государственном строительстве, экономике и бюджетно-финансовой системе страны привели к деформации системы здравоохранения, оказали свое негативное влияние на деятельность отрасли, обусловили значительное ухудшение здоровья общества.

Состояние здоровья нации является критическим.

Для государства такой кризис здоровья населения может иметь непредсказуемые последствия. От здоровья граждан зависит безопасность, дальнейший рост экономического могущества государства, ее социально-политическое развитие, преумножение культурного достояния.

На протяжении многих лет происходило постепенное отчуждение системы здравоохранения от основных задач по обслуживанию населения, что фактически стало препятствием к своевременному ее реформированию. Правовые нормы в сфере здравоохранения носили в большей мере декларативный характер и не работали.

Внедрение новых для отрасли условий хозяйствования и управления осуществлялись и осуществляются без системно, что в значительной мере снижает эффективность изменений в здравоохранении, сдерживает переход на качественно новый этап развития. Амбулаторная помощь, как наиболее дешевый и эффективный вид помощи, не используется в полном объеме для профилактики, диагностики и своевременного лечения заболеваний. Не нашли широкого распространения новые организационные формы медицинской помощи, такие как стационар на дому, дневные стационары.

Первичная медико-санитарная помощь, не смотря на внедрение многочисленных мер по ее усовершенствованию, имеет существенные недостатки и требует первоочередного реформирования.

Показатели обеспеченности Украины медицинскими кадрами одни из наибольших в мире, но это не стало решающим относительно качества медицинской помощи. Отсутствует межотраслевая научно-обоснованная программа подготовки кадров.

Соответственно решающее значение в реформировании отрасли имеют такие направления: профилактические меры системы здравоохранения, политика государства по сохранению здоровья и управлению отраслью, экономические принципы здравоохранения и внедрение медицинского страхования, система предоставления первичной и специализированной медико-санитарной помощи, внедрение новых информационных технологий мониторинга состояния здоровья населения, государственная стандартизация качества медицинской помощи. Технология лечебно-профилактической помощи как комплекс профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мер должна включать подсистемы первичной, вторичной и третичной медико-санитарной помощи, изменение системы санитарно-просветительной работы, широкое привлечение средств массовой информации к популяризации здорового образа жизни.

Реформирование первичной медико-санитарной помощи обеспечит достижение медико-социального и экономического эффекта через снижение нетрудоспособности, инвалидности, смертности, затрат на вторичную и третичную медицинскую помощь.

Концептуально потребует отдельного определения структура первичной медико - санитарной помощи в сельской местности, приближения врачебной помощи жителям села.

Реформирование специализированной медицинской помощи предусматривает решение таких проблем: повышение эффективности специализированной медицинской помощи на основании внедрения современных технологий, соблюдение стандартов и качества предоставления медицинской помощи, проведение лицензирования и сертификации медицинской деятельности и аккредитации учреждений здравоохранения; расширение сети диагностических центров, межрегиональных диагностических и реабилитационных учреждений.

Материал содержит анализ сложившейся критической ситуации в медицинской отрасли Крыма свидетельствует, что на фоне катастрофической нехватки финансовых средств функционирует несбалансированная, действующая на затратных принципах, система здравоохранения, управляемая в основном административными методами, препятствующая саморегуляции в зависимости от меняющихся условий.

Как результат в республике не работает около 10% коек. Работающие койки на 20%, а в сельской местности до 80% заняты социальными пациентами, больными не нуждающимися в круглосуточном наблюдении.

Имеет место недооценка роли профилактической направленности в здравоохранении и первичной медико-санитарной помощи.

Существующий порядок оценки деятельности как отдельного медицинского работника, так и коллективов лечебно-профилактических учреждений, преимущественно базируется на показателях, характеризующих количество работы и в меньшей степени ее результат.

Соответственно с целью ликвидации проблем необходимо осуществлять реформирование путем наиболее эффективного использования имеющихся ресурсов при оказании высококвалифицированной помощи на базе лечебно-профилактических учреждений и кафедр Крымского медуниверситета при организации специализированнных центров с применением передовых медицинских технологий.

Стационарная медицинская помощь должна оказываться только больным, нуждающимся в круглосуточном наблюдении и лечении.

Больные, ненуждающиеся в круглосуточном наблюдении и лечении, должны обеспечиваться диагностической и лечебной помощью (в том числе сложной) в отделениях дневного пребывания, дневных стационарах поликлиник, в стационарах на дому.

Приоритетом должна стать диспансеризация больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику, разработка медико-экономических стандартов, создание системы стандартизации медицинской помощи и модели учреждения здравоохранения, введение экспертизы качества медицинской помощи населению.