Создание оптимальной многоуровневой модели индустриальной системы охраны зрения детей и подростков в Крыму в значительной степени развязало офтальмологические проблемы, но целиком ее не решило. Существующая детская офтальмологическая служба и индустриальная система охраны зрения, как мы и предполагали, вошли в противоречие, содержащееся в различных принципах их развития - экстенсивном и интенсивном.

В настоящей работе на примере г.Симферополя убедительно показана невозможность объединения двух этих систем. Не по вине врачей не может быть стыковки, т.е. преемственности во взаимоотношениях этих систем. Для выносимого на страницы книги этого суждения потребовались знания в области организации отрасли, экономики, менеджмента, теории систем и других дисциплин.

И если в реальной жизни в г. Симферополе сосуществуют две эти системы, представленные глазными кабинетами детских поликлиник с одной стороны и Крымским республиканским центром реабилитации зрения с другой, то оправданным и разумным явился бы вопрос - какую бы систему предпочло общество? Несомненно, вторую. Это убедительно подтвердили клинические и экономические расчеты.

С целью исключения субъективизма при оценке рациональности одной из двух систем нами был проведен системный анализ эффективности различных подходов в организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в разных странах.

Беспристрастно на основе теории систем изучены модели детской глазной службы Великобритании, Италии, США, Японии, а также стран СНГ.

В процессе изучения различных моделей и подходов был создан алгоритм наиболее оптимальной модели, вобравший самое рациональное, имеющееся в каждой стране.

В качестве прототипа при создании оптимальной модели была взята структура организации офтальмологической помощи детям в Великобритании, как наиболее распространенная в мировой практике. Прототипом также являлись организация офтальмологической помощи в странах СНГ, модель офтальмопомощи по Е.И.Ковалевскому и индустриальная система охраны зрения, созданная в Крыму.

Нами приводится модель организации офтальмологической помощи детям в Великобритании (рис. 38) с описанием технологии скринингового офтальмологического осмотра детей.

Скрининговый офтальмологический осмотр детей в Великобритании. Ответственным за скрининговую проверку детей до 16-ти лет является Служба здоровья, имеющаяся в каждом районе. Руководитель такой службы устанавливает связь с местными врачами общей практики с целью создания программы скрининга. Имена и адреса берутся у патронажных сестер, а возраст и пол - по спискам в медицинских учреждениях.

Хотя визуальная активность фовеолы развивается до высокого уровня уже к 2,5 годам, измерения остроты зрения маленьких детей очень ограничено. Большинство авторитетных специалистов считают разумным проведение осмотра детей в возрасте от 10 месяцев до 1 года и с 3 до 3,5 лет с целью обнаружения раннего косоглазия и амблиопии. Тем не менее дошкольные скрининги осуществляются не удовлетворительно. Большинство детей проходят первую проверку остроты зрения в возрасте 5 лет, при поступлении в школу. Следующая проверка обычно производится в возрасте 7, а затем 11-13 лет. Исключение составляют дети, посещающие частные школы, которые могут быть не включены в программу проверки местной Службой здоровья или сами не добиваются регулярных проверок глаз оптометристом. Что касается учеников, то учителя должны оценивать зрительные способности детей в возрасте 7 лет, отличая тех кто еще плохо читает, т.е. не научился, от тех детей, которые действительно имеют сниженное зрение. В противном случае нарушение бинокулярности, а также истинное снижение зрения может быть пропущено. Очень сомнительно чтобы школьная программа проверки выявила что-то кроме амблиопии, развивающейся миопии или некомпенсированной дальнозоркости. Хотя осмотр дошкольников дома может обеспечить 100 % уровень по количеству осмотренных, условия осмотра далеки от идеальных, а цена обследования многим не доступна. Осмотр же в клиниках у оптометриста, где условия безусловно лучше, страдает плохой посещаемостью. Так, большинство отчетов свидетельствуют о посещаемости клиник 3,5 летними детьми, составляющей 50-85 %. Посещаемость более 75 % была достигнута при вторичных или последующих визитах-проверках.

При проведении скрининга и решении тактических задач, важно оценить главную и вспомогательную роли каждого из участников профилактического осмотра, а именно оптометриста, ортоптиста, патронажной, школьной медсестер, врача общей практики, офтальмолога амбулаторной службы клиники глазных болезней.

Скрининг дошкольников, проводимый в клиниках относительно дорог. При осмотре детей 3-3,5 лет патронажными сестрами приблизительно в 40 % отмечается отсутствие ожидаемого результата. Эта цифра уменьшается если проверка производится ортоптистами. Заработки ортоптиста и патронажной сестры приблизительно одинаковы, однако содержание ортоптиста обходится дороже; возможности же патронажной сестры с использованием скрининговых тестов на дому крайне ограничены. При этом патронажные сестры осуществляют проверку функции глаз у 3-3,5 летних детей дома, а затем направляют на вторичное обследование к ортоптисту и это осуществляется чаще, чем обращение пациентов прямо в амбулаторную службу глазной клиники. Естественно, чем более профессионален персонал, участвующий в скрининге, тем выше качество и меньше случаев как гипо-, так и гипердиагностики. Кроме того, если все дети будут направляться сразу в амбулаторную службу глазных клиник для скрининга или же оказания помощи нетребующей врачебного уровня, это вызовет неоправданные расходы. Оценить качество школьного скрининга не так легко , посколько большинство пациентов будет обращаться к оптометристам и офтальмологам в Главную офтальмологическую службу и только небольшому количеству пациентов необходимо будет обратиться в офтальмологическую клинику.

При рождении ребенок осматривается педиатром, который выявляет основные врожденные аномалии, часть из которых может быть связана с общимим нарушениями организма. Ребенок с аномалией глаз или центральной нервной системы направляется к офтальмологу, а без патологии наблюдается патронажной сестрой на дому согласно Денверскому протоколу постоянного возрастного скринирования. Обследование детей до 18 месяцев включает: Cover-тест на зрительное внимание, реакцию слежения, зрачковый рефлекс, состояние роговицы. Проверка зрения на дому осуществляется патронажной сестрой в 3 года. Те дети, у кого зрение составляет менее 3/4, или с косоглазием направляются к врачу Службы здоровья к ортоптисту или непосредственно к офтальмологу в амбулаторную службу глазной клиники.

Если пациенты попадают к ортоптистам, которые выступают в этом случае в качестве главных или второстепенных функциональных диагностов, им производится функциональное обследование со множеством тестов, таких как: Cover-тест, проба с призмой 20 диоптрий, визометрические, исследующие подвижность глаз тесты и др. Затем ортоптистом пациент направляется к офтальмологу в амбулаторную службу.

При поступлении в школу снова осуществляется проверка остроты зрения на расстоянии 6 м, как часть первого школьного осмотра. Если в осмотре участвует ортоптист, то им определяется, кроме того, подвижность глазных яблок, функция конвергенции, производятся другие обследования. Те, у кого выявлено сниженное зрение менее 6/9, дальнозоркость слабой или средней степени, косоглазие, нарушения функции глазодвигательных мышц, конвергенции направляются к офтальмологу в амбулаторную службу. В дальнейшем за период обучения в школе скрининговый профилактический осмотр будет проведен трижды. Причем обследование производится школьными сестрами с использованием специальных тестов и диагностического обрудования. Выявленные при обследовании дети направляются к оптометристам.

Отличительной особенностью скрининговых профилактических осмотров в Англии является их многообразие, как в качественном так и количественном отношении. Такие тесты, как тест Каysа с картинками для определения остроты зрения детей 2-3 лет, Cover-тест, тест Snellen и многие другие, общим количеством более 30, используются для визометрии. Обследование также включает рефрактометрию, офтальмоскопию, ретиноскопию. В частности, указанный объем исследований составляет основу для скрининговой проверки на всей территории США. Кроме того обследования детей на наличие аметропии осуществляется с помощью видео- или фоторефрактора. Их преимущество состоит в том, что обследование детей может проводить техник и это не требует медицинского образования.

Широко используется в определение остроты зрения у детей до 3-х лет поведенческий тест типа "предпочтительного" взгляда.

Сравнивая эффективность работы персонала, задействованного в дошкольном скрининге, английские специалисты утверждают, что наиболее эффективными лицами, в данном случае являются исключительно ортоптисты. При анализе направлений, выданных патронажными сестрами, врачами общей практики и ортоптистами после скринингового осмотра детей 3,5 лет отмечено, что результаты работы ортоптистов отличает наибольшая грамотность в оформлении направлений и объективность. Ошибки ортоптистов составляют 1 % по сравнению с 34 % ошибок патронажных сестер и 28 % врачей общей практики. Количество выявленных патронажными сестрами и врачами общей практики детей с нарушением зрительных функций примерно соответствует количеству выявленных ортоптистами детей с пониженным зрением. Такое равенство свидетельствует о том, что большое количество детей с аномалиями рефракции при скрининге, производимом патронажными сестрами и врачами общей практики не выявляется при одновременной имеющей место гипердиагностике. В тоже самое время цифры, полученные из Британского офтальмологического общества не подтверждают эту точку зрения, так как в некоторых регионах страны скрининг осуществляемый патронажными сестрами и врачами общей практики довольно эффективен.

Преимущества: они высоко профессиональны в определении возрастных аномалий, знают семью, имеют доступ к дому. Они могут убедить менее деятельных и менее понимающих родителей в необходимости лечения.

Недостатки: Ограничение времени для проведения офтальмологического обследования, так как в их функциональную обязанность, кроме того, входит обслуживание престарелых, инвалидов, другая патронажная работа. Кроме того, к недостаткам следует отнести отстутствие опыта в определении глазных аномалий.

Предложения по усовершенствованию содержат внедрение дополнительных тестов: тест с окклюзией, тест с призмой в 10 пр.дптр., который помогает обнаружить равенство или отсутствие его в остроте зрения обоих глаз у детей в возрасте до 2-х лет, тест Sheridan-Gardiner или STYCAR, используемый для детей 3,5 - 4 лет, способствующий определению бинокулярного зрения.

Выявленных с нарушениями зрения детей патронажные сестры направляют к оптометристам, которые отсортировывают истинное от псевдокосоглазия, действительно сниженное зрение от гипердиагностики, т.е. некачественного тестирования. Вообще ортоптисты и оптометристы получают много ошибочных данных от патронажных сестер.

Преимущества: они имеют дело с маленькими детьми, обладают опытом работы с дошкольниками, снимая параметры за минимальное время и могут, в данном случае, выступать как главными, так и вспомогательными, т.е. промежуточными исследователями функции зрения.

Недостатки: эта профессия распространена не широко. Кроме того, они не могут проводить рефрактометрию и использовать лекарственные средства без санкции офтальмолога, но эта ситуация может измениться при внедрении новой программы подготовки кадров, при которой ортоптисты могут быть вовлечены в скрининговые обследования годовалых детей с помощью видеорефрактора, поведенческого теста типа "предпочтительного" взгляда, определения подвижности глазных яблок, других исследований.

Преимущества: они могут осуществлять рефрактометрию и использовать лекарственные средства. Так как существует определенная корреляция между рефракционными нарушениями, косоглазием и амблиопией целью каждого оптометриста является, таким образом, раннее выявление аномалий рефракции. Родители выбирают для своих детей оптометриста по своему желанию, который кроме обследования определяет факторы риска по косоглазию, амблиопии, исходя из анамнеза, историй развития членов семьи.

Оптометрические центры расположены в населенных пунктах географически равномерно, обеспечивая удобство пациентам.

Родители, желающие чтобы их дети были более тщательно обследованы, заботящиеся о сохранении нормального зрения, имеют возможность посещения оптометриста непосредственно, минуя все промежуточные инстанции. Оптометристам крайне невыгодно и нерационально участвовать в первичном обследовании детей.

Дети с риском развития косоглазия, амблиопии, аномалий рефракции, а также с уже выявленными нарушениями, должны наблюдатьсмя и лечиться с раннего возраста. При этом, крайне важно тесное сотрудничество, преемственность в работе оптометриста с патронажными сестрами, врачами общей практики, ортоптистами. При этом, существенным является возможность быстрого направления ребенка к оптометристу.

Рисунок 38. Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в Великобритании

При обследовании детей в школьном возрасте, если дошкольные скрининги были эффективными, школьники в основном должны иметь выявленную патологию двух типов - аномалию рефракции и расстройства бинокулярного зрения.

Hardman Lea и др. установили, что в Ноттингеме и его окрестностях школьные скрининги являются эффективной формой выявления патологии, а отсутствие качества в конечном результате зависит от неправильного выбора глазного врача или лечебного учреждения.

Оптометристы должны быть лучше осведомлены о возрастных нарушениях функции зрения, о критериях эффективности и качества скрининга, о качестве направлений, поступающих от лиц участвующих в профилактических осмотрах в своем районе.

Кроме того, оптометристы должны информировать пациента о необходимости очковой коррекции, режиме их применения, о динамике остроты зрения, а также о дате очередного визита ребенка к врачу. Если результаты обследования, проводимого оптометристом, школьным медсестрам и врачам неизвестны, то в процессе очередного скрининга, они будут терять время на перепроверку. Поэтому, если известно, что ребенок посещал лечебные офтальмологические учреждения, нет необходимости в услугах других исследователей. Оптометристы должны отправлять детей с косоглазием, аномалиями рефракции и сниженным зрением к офтальмологу.

Скрининг нецелесообразен, если за ним не последует соответствующее лечение. При этом дети должны направляться в лучшие и самые квалифицированные лечебные учреждения.

В основном лечение указанных нарушений зрения осуществляется с помощью оптимальной коррекции и функционально-аппаратного лечения.

Приведенная структура офтальмологической помощи с описанной технологией понятным образом показывает взаимоотношения всех составляющих ее элементов. Отличительной особенностью английской системы является наличие на пути к офтальмологу своеобразных фильтров в виде ортоптиста и оптометриста, функции которых хорошо описаны выше. Вцелом же наличие офтальмологически подготовленной патронажной сестры совместно с ортоптистом и оптометристом уменьшают почти в 2 раза нагрузку на врача и он, в отличие от существующей в нашей стране врачебной нагрузки способен оказывать необходимую сложную, требующую исключительно врачебных навыков, помощь.

Однако, Английская система имеет недостатки в виде дублирования функций ортоптистами, оптометристами, погрешностями в качественном и количественном скринировании.

Все это детально показано в Английской технологии. Там же отмечается необходимость поиска более оптимальной модели детской офтальмопомощи.

Приведенная структура организации офтальмологической помощи детям в странах СНГ (рис. 39) содержит в своей основе больше недостатков нежели Английский вариант.

Рисунок 39. Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в странах СНГ

Изучая опыт проведения скрининга, осуществляемого различными учреждениями здравоохранения стран СНГ, беря во внимание обзор литературы по данному вопросу, можно констатировать, что в странах СНГ используюются в основном три формы скринирования. Одна из них состоит в так называемом бригадном методе: создаются бригады врачей, состоящие из педиатра, хирурга, невропатолога, отоляринголога, стоматолога, офтальмолога и других специалистов. Скринирование бригадным методом, т.е. одномоментное обследование каждого ребенка (взрослого) всеми основными специалистами должна казалось бы быть самой эффективной во всех ее аспектах (объем, время, место и др.).

Однако системный анализ, проведенный специалистами Крымского республиканского центра реабилитации зрения выявил чрезвычайно затратный механизм этого метода. Так, для проведения диспансеризации бригадным методом требуются дополнительные кадры врачей специализированной службы, кроме штатных. Если же дополнительные кадры не выделять, то включение в бригады для скрининговых профосмотров офтальмолога, невропатолога и других так называемых узких специалистов неотвратимо приводит к полной дезорганизации обслуживания больных детей специалистами в поликлиниках (Е.И.Ковалевский, 1991)

В результате при обследовании огромных контингентов здоровых лиц выявляется не более 5 % детей с отклонениями от нормы. А в это время более 25 % всех детей с глазной патологией, требующей регулярного амбулаторно-поликлинического лечения остаются вне обслуживания. Глазные и другие специализированные кабинеты поликлиник на период скрининга или закрываются совсем или резко уменьшают дни и часы приема.

Другая форма организации скрининга предполагает осуществлять его исключительно педиатрами, с последующим направлением всех детей к офтальмологу.

Системный анализ также убедительно показал на основе изучения эргономики, фотографии рабочего дня врача абсолютную невозможность обследования офтальмологом всех детей, направленных педиатром, тем более при выполнении стандартного объема исследований.

Третья форма организации скрининга состоит в том, что первый осмотр всех детей осуществляется педиатром, хирургом и стоматологом. Такой скрининг может быть достоверным и эффективным только тогда, когда указанные специалисты сумеют определить "норма" или "не норма" по каждому органу и системе организма ребенка. Они должны ориентировочно проверить зрение, слух, рефлексы и т.д. При выявлении отклонений в органах и системах они направляют пациента к узким спецалистам. При этом офтальмолог обследует не более 30 % детей, а не всех как при бригадной форме. Наличие такого фильтра в виде указанных специалистов на пути к офтальмологу казалось бы облегчает участь последнего, однако, как показал системный анализ за счет крайне низкой эффективности самого скрининга.

Как показывает практика никто из выше названных специалистов не обладает минимальными навыками в определении основных требуемых функций органа зрения.

Таким образом, все три формы скрининга отличаются если не низкой эффективностью, то неоправданно большой дороговизной.

В основном в практической офтальмологии применяется первых две формы скрининга, а чаще всего первая. Загруженность офтальмолога при скринировании обеим формам превышает физические возможности врача. И если в английском варианте имеют место так называемые фильтры, то в этой системе их нет. Английский офтальмолог никогда не покидает лечебное учреждение, в системе стран СНГ как было описано выше, врач регулярно отвлекается для проведения профосмотров.

Заслуживает внимания структура организации офтальмологической помощи детям по Е.И.Ковалевскому (рис. 40). Этот опыт работы накоплен в целом ряде районов Москвы и других городов России. Отличительной особенностью модели Е.И.Ковалевского является создание за счет закрываемых в поликлиниках района врачебных глазных кабинетов единого хорошо оснащенного глазного диспансерного поликлинического отделения ( ГДПО ).

Рисунок 40. Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям по Е.И.Ковалевскому

Особого уважения и внимания заслуживает предложение Е.И.Ковалевского в той части, которая касается дополнительных материальных и кадровых расходов, при реорганизации, не требующей дополнительных капиталовложений.

Единственным недостатком модели Е.И.Ковалевского является по-прежнему сверхдопустимая врачебная нагрузка. В его модели также отсутствует количественная фильтрация.

Индустриальная система, созданная в Крыму успешно решила проблему в системе охраны зрения детей и подростков, потенциально в состоянии решить вцелом проблему офтальмологической помощи.

На основании анализа положительных и отрицательных элементов представленных четырех структур был создан проект оптимальной структуры организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям (рис. 41). Он содержит, предложенное Е.И.Ковалевским крупное лечебное поликлиническое учреждение - ГДПО, при отсутствии глазных кабинетов детских поликлиник, а также английскую составляющую - фильтр в виде врача ортоптиста. В этом проекте, как и в Английском офтальмологи базового лечебного учреждения, которым является ГДПО не участвуют в профосмотрах. Эту функцию осуществляет в новом проекте у дошкольников - врач-ортоптист, в школах - скрининговые мобильные бригады.

Несостоятельность Английской модели отмечается в части профилактических осмотров дошкольному контингенту, что проявляется низкой посещаемостью детьми оптометристов, ограниченной диагностической возможностью ортоптиста и патронажной сестры, не имеющих врачебного образования. Эти недостатки учтены и исключены в новой модели.

Рисунок 41. Оптимальная научно-обоснованная организация структуры охраны зрения и офтальмологической помощи детям

Так, с целью максимальной эффективности скринингового профилактического осмотра во всех возрастных группах дошкольного возраста введен не просто, как в Английской модели ортоптист, а врач ортоптист . Наличие в штате ГДПО такого специалиста позволит активно осуществлять профосмотр всего как неорганизованного детского населения, так и детей детсадов.

Так, к примеру для обеспечения постоянного регулярного скринингового профилактического осмотра всех детей г.Симферополя дошкольного возраста достаточно одной ставки врача-ортоптиста. При этом врач-ортоптист постоянно находясь в активном режиме, должен работать на участке, но может, кроме того, вести прием и у себя в кабинете.

Нами успешно проведена апробация нововведения - включения в скрининг врача-ортоптиста. С целью проверки работоспособности этого элемента Английской системы врач-ортоптист КРЦРЗ осуществлял скринирование детей - инвалидов города. Акция эта осуществлялась и осуществляется в рамках " Городской комплексной программы социальной поддержки малообеспечнных слоев населения и инвалидов города ". Практика показала абсолютную дееспособность этого аспекта, причем с большей эффективностью, чем в Британской системе.

Главным достижением в предлагаемой модели является значительное увеличение КПД офтальмолога и лечебного учреждения, так как врач на приеме контактирует исключительно с патологией, что является главным мерилом эффективности любой системы здравоохранения.

Существенным недостатком всех вышеуказанных моделей, как зарубежных, так и отечественных является отсутствие стройной системы функционального аппаратного лечения. Разработанная и внедренная индустриальная система охраны зрения решила эту проблему. Отсутствие в оптимальной модели оптометриста объясняется тем, что функции его успешно реализуются в конвейерной системе ГДПО.

При разработке оптимальной модели использован опыт следующих ведущих школ и учреждений России и Украины: Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Российского государственного медицинского университета, Российского университета дружбы народов, Российской медицинской академии им. И.М. Сеченова, МНТК "Микрохирургия глаза" г. Москва, Российского НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей и подростков, Российской медицинской академии постдипломного образования, НИИ социальной гигиены экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, НИИ глазных болезней РАМН, Украинского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, Киевской медицинской академии постдипломного образования, Киевского центра микрохирургии глаза.

Таким образом, созданный проект организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям представляет собой наиболее оптимальную форму организации здравоохранения в отдельно взятой специальности, реализующий принцип перехода от оказания помощи по обращаемости, к оказанию ее по медицинским показаниям.