На современном этапе реформирования здравоохранения совершенствование первичной медицинской помощи (ПМП), расширение ее объема, повышение качества и эффективности рассматриваются как одна из важнейших задач.

Целью реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, как и всей системы здравоохранения, является адаптация медицинской помощи к условиям рынка, пересмотр взаимоотношений между государством, населением и лечебными учреждениями, внедрение новых принципов оказания первичной помощи. Для реализации поставленной цели необходимо решение следующих задач:

• максимальная интенсификация деятельности врача путем предоставления ему свободы выбора форм организации своего труда.
• освобождение от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции. (Мендрина Г.И., Олейниченко В.Ф., 1997)

Для развития медицинской помощи без ущерба ее качеству можно принять либо решение об экстенсивном пути развития здравоохранения, предусматривающим увеличение количества коек в стационарах, либо о переносе основной нагрузки по оказанию первичной медико-социальной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено и создание альтернативных форм медицинской помощи при оптимизации эффективности функционирования медицинского учреждения и повышении качества медицинской услуги. (Могучая О.В., 1997)

Реализация реформы первичной медицинской помощи должна значительно повысить качество и эффективность медицинских услуг на догоспитальном этапе, в т.ч. на дому, и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, улучшить преемственность оказания медицинской помощи на всех уровнях, снизить потребность в госпитализации.

В этих целях необходимо:

• законодательно установить, что государственные (муниципальные) амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняют статус некоммерческих и должны стать самостоятельными юридическими лицами со всеми соответствующими атрибутами;
• разработать и внедрить на догоспитальном этапе систему мониторинга за состоянием здоровья населения, потребностью в медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
• увеличить ресурсное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений;
• разработать и внедрить в практику алгоритмы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе; (Сквирская Г.П., 1998).

Обсуждая пути совершенствования охраны здоровья населения, считается решающим звеном в этом процессе первичная медицинская помощь. Основой реорганизации первичного звена медицинской помощи должен стать врач общей практики (семейный врач) (Павлов В.В., Галкин Р.А., Кузнецов С.И., 1997).

Закрепляя эти структурно-функциональные перспективы, по общему мнению, в настоящее время целесообразно смещение структуры общих расходов между стационаром и поликлиникой от соотношения 80 и 20 к соотношению 60 и 40. Некоторые называют трудно выполнимое в настоящих условиях соотношение 50 и 50, хотя за рубежом есть такие примеры. При выделении затрат на амбулаторную помощь в размере 40 % от общих расходов врач общей практики может взять на себя работу, равную по оплате 20 % всех расходов против 6-8 % участкового врача-терапевта в прошлом (Щепин О.П., Овчаров В.К., Коротких Р.В., Дмитриева Н.В., Линденбратен, 1997).

Уже было сказано, что один из ключевых вопросов проведения реформы здравоохранения - это реформа первичной медицинской помощи, т.е. поэтапный переход к ее организации по принципу врача общей практики и семейного врача.

Основное направление реформы - это структурная перестройка отрасли в условиях рыночной экономики и внедрение медицинского страхования с обязательным сохранением общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам. Естественно, эта структурная перестройка отрасли предполагает, в первую очередь, преобразование первичной медико-социальной помощи.

Одновременно в зависимости от потребности поэтапно должны меняться объемы и структура медицинских услуг, оказываемых узкими специалистами. Их деятельность должна быть направлена преимущественно на обеспечение консультаций, оказание высокотехнологичных медицинских услуг, увеличение объемов и качества профилактической помощи населению.

Учитывая сложившуюся ситуацию, со всей очевидностью встает вопрос о необходимости разработки Программы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, в основу которой должно быть положено повышение качества оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом одним из главных условий реформирования первичной помощи является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Предполагается не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования и взаимоотношений. (Зыятдинов К.Ш., 1997).

Первостепенное значение имеет оптимизация организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев. Каждое из них должно обеспечивать медицинскую помощь, наиболее точно соответствующую своему предназначению. При этом уровень технического обеспечения, квалификации персонала, степень врачебной специализации, особенности предоставляемых услуг в существенной степени различны, и в каждом конкретном случае выбор одного из указанных звеньев для оказания медицинской помощи должен быть в полной мере целесообразен.

Необходимо преодолеть существующий дисбаланс между деятельностью амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, который ведет к нерациональным пропорциям в финансировании отрасли. При условии оптимизации комплекса функций, выполняемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях, становится возможным возлагать на стационар преимущественно более специфические и сложные задачи, что повлечет за собой снижение необходимого объема коечного фонда.

Возникает задача, решить которую следует в кратчайшие сроки, - организация оптимального распределения потоков больных в соответствующие учреждения с ориентацией на максимально полное, высокопрофессиональное и интенсивное функционирование амбулаторно-поликлинического звена.

Следует иметь в виду, что стратегическая задача перераспределения объемов помощи в пользу амбулаторно-поликлинического звена может быть решена при наличии экономического базиса, целенаправленной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала.

По сути современное здравоохранение постепенно перереформируется в 3-звеньевую систему: стационарные, полустационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Не вызывает сомнений и тот факт, что воплощение всего комплекса этих мер возможно лишь в условиях новой системы управления медицинской помощью, основанной на разумном сочетании централизации и децентрализации этого процесса с интеграцией усилий всех заинтересованных законодательных и исполнительных структур власти, а также соответствующих ведомств федерального и регионального уровня на реализации гарантированных государством равных прав всему населению, в получении доступной и качественной медицинской помощи.(Светличная Т.Г., Кром Л.И., Зенишина В.Е., Удалова Л.С. )

Таким образом, из изложенного следует, что необходимость проведения реформ в здравоохранении очевидна. Однако, они должны носить обоснованный характер, причем главными критериями оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и врачей ( Комаров Ю.М., 1997).

Основанный на законе " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", переход на дополнительное финансирование из страховых фондов не решает пока даже проблему стабилизации системы здравоохранения из-за недостаточных отчислений ( 3,6 % от фонда оплаты труда ) в фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому возникла острая необходимость в эффективном и рациональном использовании существующих ресурсов, в создании более рациональных форм оказания медицинской помощи с целью под- держания эффективной деятельности системы охраны здоровья населения.

Вместе с тем механизм функционирования медицинского страхования требует модернизации инфраструктуры здравоохранения и, прежде всего, - первичной медицинской помощи, которая должна успешно решать не только медицинские, но и социально-гигиенические вопросы. Одним из направлений , позволяющих повысить социальную, экономическую и медицинскую эффективность функционирования системы охраны здоровья населения, является реформирование первичного медико-санитарного звена - основного компонента программы реформы здравоохранения. Термин " первичная медико-санитарная помощь " ( ПМСП ) появился в период подготовки и проведения под эгидой всемирной организации здравоохранения Международной конференции ( Алма-Ата, 1978 ). На этой конференции были сформулированы основные принципы организации ПМСП, был дан мощный толчок развитию международного сотрудничества в этой области.

Основные принципы организации ПМСП определены в документах ВОЗ следующим образом:

1. ПМСП является основным средством, позволяющим реализовать основную цель - достижение удовлетворительного уровня здоровья для всех.
2. ПМСП должна базироваться на практических научно-обоснованных и социально-приемлемых методах и технологиях, которые должны быть доступны как отдельным лицам, так и семьям.
3. Население должно активно участвовать в охране здоровья.
4. Затраты на организацию ПМСП должны быть оправданы как для общины, так и для страны вцелом на каждом этапе ее развития.
5. ПМСП составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, является ее ядром. Это первая ступень в контакте отдельного человека, семьи, общины со всей национальной системой здравоохранения. ПМСП должна быть максимально приближена к месту жительства и работы человека, так как образует непрерывный процесс охраны здоровья населения.
6. ПМСП должна быть максимально доступной, т.е. любой человек должен иметь возможность получить высоко-квалифицированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки и в должном объеме.
7. Деятельность ПМСП должна координироваться с деятельностью социального и экономического секторов на федеральном, территориальном и местном уровнях.
8. Политика в области здравоохранения должна быть способна обеспечить все слои населения доступной ПМСП.
9. Все звенья национальной системы здравоохранения должны оказывать содействие ПМСП за счет профессиональной подготовки специалистов и обеспечения материально-технической поддержки.
10. Каждая страна должна обеспечить необходимые меры по принятию на всех правительственных и общественных уровнях обязательств в отношении ПМСП. Эти обязательства должны стать неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения.
11. Особое внимание необходимо уделять тем слоям населения, которые недостаточно обеспечены медицинской помощью.
12. Стратегия в отношении ПМСП должна постоянно пересматриваться, чтобы обеспечить адаптацию здравоохранения к новым этапам развития общества.
13. ПМСП должна включать как минимум:
    • просвещение по основным проблемам здравоохранения и обучение методам профилактики и борьбы с болезнями;
    • содействие в организации правильного питания, обеспечении доброкачественной водой, проведении основных санитарных мер;
    • охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи;
    • иммунизацию против основных инфекционных заболеваний;
    • профилактику эпидемичных в данном районе болезней и борьбу с ними;
    • правильное лечение обычных заболеваний, травм;
    • обеспечение основными лекарственными средствами.
14. Система организации ПМСП должна учитывать потребности особо уязвимых групп населения или подвергающихся наибольшей опасности - женщин, детей, лиц, работающих во вредных условиях, неимущих слоев населения. Необходимо обеспечить мероприятия по систематическому выявлению лиц подвергающихся особому риску, обеспечивая им постоянную помощь и устраняя факторы, способствующие возникновению болезней.
15. Работа в сфере ПМСП требует от медицинских работников особой преданности делу. Общество и власти должны учитывать это обстоятельство и предоставлять им льготы, размер которых зависит от относительной степени изоляции, трудности условий проживания и работы медицинских работников.
16. Большинство вышеперечисленных принципов организации ПМСП населению не были реализованы в нашей стране по разным причинам, основными из которых являются:
    • недостаток бюджетного финансирования;
    • жесткая централизованная система управления;
    • концепция социальной однородности здоровья;
    • жесткое объединение профилактической и лечебной медицины, приведшее к превалирующей роли последней ( только 5 % рабочего времени медиков уделяется профилактике );
    • экстенсивный путь развития за счет постоянного увеличения числа врачей, больничных коек, поликлиник и т.д., излишняя узкая специализация, приведшая к невысокой квалификации медицинских работников первичного звена здравоохранения, к незаинтересованности в конечном результате труда, низкому уровню заработной платы, падению престижа медицинского работника;
    • исчезновение организационно-экономической основы семейного подхода в медицине, ориентация на крупные социальные группы - территориально-популяционный (участок) или производственный (колхоз, совхоз, фабрика) принцип медицинского обеспечения (Шабров А.В., 1995).

Одним из приоритетных направлений в организации медицинской помощи является снижение уровня госпитализации. Актуальность этой проблемы признается практически всеми. Усиление роли первичной медико-санитарной помощи призвано решить целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем, в числе которых профилактика заболеваемости, ранняя диагностика, снижение потерь общества от потери трудоспособности, экономия финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения и т.д. (Кадыров Ф.Н., 1997).