Однако обеспечить необходимый уровень выявления детей с пониженным зрением, тем более с преморбидными формами, относящимися к группе "риска", в существующей системе охраны зрения при экстенсивной форме развития не представляется возможным. Позволить это помог индустриальный подход с интенсивным принципом развития. Как известно, система охраны зрения должна складываться из первого скринингового этапа, составляющего 100% регулярные профилактические осмотры всего детского населения, второго этапа - стандартной углубленной диагностики и третьего этапа - собственно лечения и диспансеризации выявленных при скрининге детей с пониженным зрением. Индустриальный принцип на этапе скрининга с использованием мобильных бригад позволил осуществить наиболее полный охват профосмотрами школьников с 1 по 11 классы, обеспечить требуемую действующими приказами министерств здравоохранения двухразовую в течение года частоту профосмотров, достичь максимальной диагностической эффективности скринингового профосмотра путем внедрения 5 исследований, исключить задействование на профосмотре врача.

Скрининговая мобильная бригада, состоящая из 2 человек, представлена средними медработниками или лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедшими подготовку по методике проведения профилактических осмотров. Количество бригад определяется количеством школьников в том или ином населенном пункте. В частности, с целью обеспечения 100 % двухразового в течение года скрининга всех школьников г. Симферополя, общей численностью 49 377, расчетно требуется три, постоянно работающих бригады.

где 35 - среднее количество школьников в классе, которых бригада в состоянии обследовать за один урок (определялось эргонометрически)
6 - среднее количество уроков в день;
21 - среднее количество учебных дней в месяце.

После проведения первого скринингового осмотра было выявлено с патологией органа зрения и группой "риска" - 10 417 человек. Следовательно, при повтором осмотре подлежать скринингу должно было на это количество школьников меньше, что составило: 49 377 - 10 417 = 38 960 человек. Следовательно, в течение года надлежало осмотреть 49 377 + 38 960 = 88 337 человек.

В течение учебного года, с учетом каникул, экзаменов, праздников и т.д., бригады полноценно могли работать 7 месяцев. Следовательно, для осуществления скрининга 88 337 школьникам потребовалось бы 20 : 7 = 3 бригады.

Таким образом, принимая организацию и производительность такой бригады за эталон, рассчитывается необходимое количество мобильных бригад на любой населенный пункт с любым количеством детей.

Для управления всеми бригадами, работающими в школах, их перемещением, параллельно с компьютерным мониторингом, создана карта оперативного управления с дислокацией всех школ города с постоянным отслеживанием и регистрацией местонахождения бригад.(рис. 15)

Процент осмотренных школьников в каждой школе устанавливается на специальном индикаторе оперативного отображения, представляющим собой два встроенных сектора красного и зеленого цвета, меняющихся в зависимости от соотношения осмотренных и неосмотренных школьников с обратно-пропорциональной зависимостью, т.е. при увеличении площади зеленого сектора происходит уменьшение на эту величину красного. При этом зеленый сектор отображает процент осмотренных, красных - подлежащих осмотру школьников. Вполне понятно, что в сумме они дают 100%. Руководителю оперативного управления, таким образом остается, получив информацию от бригад с мест путем осевого перемещения секторов индикатора установить их согласно реальному проценту осмотренных детей.

Для удобства манипулирования бригадами к индикаторам крепятся маркеры, содержащие информацию о конкретном составе бригады и к какому врачу она относится.

Как и все этапы диспасеризации, первый - сплошной скрининговый профилактический осмотр школьников 1-11 классов, должен производится независимо от того, кто и где его производит строго по стандарту.

Скрининг - система - это научно обоснованный набор услуг в строгом соответствии с технологией протокола стандартизованного обследование, и предусматривающий в рамках нозологического профиля объединение по стандартным группам признаков, что ценно для формирования статистических клинико-диагностических групп.

В 1968 г. всемирная организация здравоохранения определила 10 условий и направлений в реализации Программы по эффективному скринингу. В Программе сказано, что:

- Состояние пациента представляет собой важную проблему для его здоровья;
- Если установлен диагноз, пациенту должно быть оказано приемлемое, официально принятое в стране лечение;
- Диагностирование и лечение должно быть обеспечено соответствующим оборудованием;
- Необходимо выявлять преморбидную, т.е. раннюю симптоматику заболевания;
- Следует использовать соответствующие тесты и необходимый объем обследования;
- Тесты должны быть доступными для населения;
- Необходимо правильно оценивать (понимать) анамнез болезни от латентных признаков до явного прояления ее;
- Должна быть полная согласованность действий лиц, участвующих в скрининге с пациентом;
- Затраты на каждый случай заболевания, включая диагностирование и лечение должны быть сбалансированными, т.е. не должны превышать расходов, предусмотренных медициной вцелом;
- Пациент должен находиться под постоянным контролем с постоянным накоплением диагностических параметров, а диагноз не должен быть установлен однажды и навсегда.

В идеальном случае скрининговый тест должен быть простым и быстрым; он должен быть легким для понимания и расшифровки парамедицинским и другим персоналом, такой тест должен быть точным, специфическим, стандартизированным, легко повторяемым, и выполнять его следует с большой тщательностью.

1. Цель скринингового обследования.
2. Периодичность его обследования.
3. Количество и характер исследуемых параметров.
4. Нормативы офтальмологических параметров.

- остроты зрения вдаль
- остроты зрения вблизи
- теста Малиновского
- характера зрения
- скрытого косоглазия - гетерофории.

5. Требования к проведению скринингового осмотра по возрастам.
6. Организационная структура скрининговой бригады.
7. Требования к техническому обеспечению скрининговых бригад.
8. Требования к контролю за соблюдением режима освещенности.
9. Требования к документированию результатов обследования.

1. Цель скринингового обследования - по результатам офтальмологического тестирования, на качественном уровне (без определения количественных параметров) отобрать школьников двух групп с нарушениями зрения:

а) предрасположенных к заболеваниям, показывающих при тестировании нормальные функции, а при провокационной пробе Малиновского снижение остроты зрения, при определении разницы между остротой зрения вдаль и вблизи превышающей ее допустимое значение; при относительной экзофории для близи (при любом состоянии фории для дали перевод взгляд на близкое расстояние приводит к сдвигу в сторону экзофории); при относительной эзофории для близи (при любом состоянии фории для дали перевод взгляд на близкое расстояние приводит к сдвигу в сторону эзофории) как разновидностях гетерофории (Сердюченко В.И., 1986)
б) с отклонениями от нормы (с пониженным зрением вдаль или нарушением бинокулярного зрения).

2. Периодичность скринингового обследования - два раза в течение учебного года (по полугодиям). При этом график периодичности осмотра каждой школы должен учитывать временной разрыв между очередными осмотрами в четыре месяца. Например: если конкретная школа осматривалась бригадой в сентябре, то последующий осмотр этой же школы должен производиться в январе будущего года.
Основания:

- приказ МЗ Украины N 24/39 от 14.02.94 г. "О совершенствовании работы детской офтальмологической службы".

3. Количество и характер исследуемых параметров - пять:

- острота зрения вдаль
- острота зрения вблизи
- тест Малиновского
- характер зрения
- тест на наличие скрытого косоглазия - гетерофории.

4. Нормативы офтальмологических параметров, применяемые для оценивания офтальмологических функций школьников разных возрастных групп:

- по остроте зрения:
- по характеру зрения - бинокулярное;

- по скрытому косоглазию - ортофория для дали и близи, физиологическая экзофория (ортофория для дали, и экзофория не более 3-6 пр. дптр. для близи) (Сердюченко В.И., 1986).

5. Требования к проведению скрингового осмотра по возрастам школьников.

Скринговое обследование проводится школьникам всех возрастных групп.

6. Организационная структура скрининговой бригады основана на принципах индустриальной медицины.
Обследование состояния зрения школьников одного класса проводится двумя медицинскими сестрами по конвейерному методу:

- первая медсестра проводит обследование школьников класса по четырем тестам (острота зрения вдаль, тест Малиновского, характер зрения, состояние фории для дали) и сообщает результаты тестов второй медсестре;
- вторая медсестра регистрирует результаты тестирования, сообщаемые первой медсестрой в списке N 1, форма списка - стандартная, общепринятая, проводит обследование остроты зрения, фории вблизи и регистрирует результат в этом же списке.
Такая организация обследования позволяет наиболее рационально использовать рабочее время медперсонала и полностью обследовать всех учащихся класса в количестве 30-35 человек в течение школьного урока (45 мин.).

7. Требования к техническому обеспечению скринговых мобильных бригад.

Каждая бригада комплектовалась созданным автором специальным набором оснастки - портативных приборов, позволяющих определять необходимые функции глаз в условиях класса. Вся оснастка укомплектована в специальной скрининговой кейсе-укладке (СКУ-1) (рац. предложение N 2 от 05.01.98 г.) и составляет: скрининг - тест для качественного определения остроты зрения вдаль СТ - Д; скрининг тест для качественного определения остроты зрения вблизи - СТ - Б; скрининговый цветотест для определения характера зрения вдаль с точечным источником света СЦТ; офтальмокомпенсатор призменный ОКП-2; оправа однолинзовая; оправа типа "Лорнет"; окклюдор универсальный; линза + 1,0 дптр.; полосчатое стекло Баголини; очки со светофильтрами (красно-зеленые); датчик-индикатор освещенности; линейка дистанционная для установки расстояния исследования вблизи; рулетка для установки расстояния исследования вдаль; указка. Набор приборов позволяет исследовать орган зрения по 5 указанным выше параметрам, а также осуществить замер освещенности на парте.

8. Требования к контролю за соблюдением режима освещенности рабочих мест школьников.

Учитывая степень влияния уровня освещенности рабочих мест школьников на их зрение, скрининговые бригады должны производить контрольные замеры уровней освещенности рабочих мест школьников в каждом классе и регистрировать их в соответствующем протоколе.
При этом, все лица, составляющие мобильные скрининговые бригады должны овладеть методикой проверки освещенности, как это было осуществлено сотрудниками Крымского республиканского центра реабилитации зрения, которые прошли курс обучения на базе городской санитарно-эпидемиологической станции г.Симферополя по программе "Организация и проведение исследований освещенности" и, получив специальные сертификаты, самостоятельно проводили замеры.
Сводная информация уровней освещенности по классам, полученная мобильными бригадами Крымского республиканского центра реабилитации зрения, дала основу для создания единой системы управления состоянием освещенности по каждому учебно-воспитательному учреждению, что нашло отражение в официальных документах республиканской СЭС.

9. Требования к документированию результатов обследования.

9.1. До начала скринингового обследования директорами школ и классными руководителями подготавливается список N1 школьников каждого класса по стандартной форме.
Основаниями являются методические рекомендации, приказы и другие материалы.
9.2. Результаты обследований заносятся сотрудниками мобильной бригады в список N1 и сдаются в конце рабочего дня в отдел оперативного управления скринингом для ввода в компьютерную базу данных.
Вводу в базу данных подлежат все школьники населенного пункта.
9.3. Требования к регистрации результатов тестов в списке N1. Нормальная для своего возраста острота зрения вдаль и вблизи отмечается в списке N1 знаком "+" (плюс).
Сниженная острота зрения - отмечается знаком "-" (минус). Нормальная острота зрения при проведении теста Малиновского отмечается в списке N1 знаком "-" (минус) (тест отрицательный).
Сниженная острота зрения по тесту Малиновского отмечается в списке N1 знаком "+" (плюс) (тест положительный).
Бинокулярное зрение - знаком "+" (плюс), нарушения бинокулярного зрения - знаком "-" (минус), ортофория для дали и близи, физиологическая экзофория - знаком "+" (плюс), относительная экзо- и эзофория - знаком "-" (минус).
9.4. Учет школьников отсутствовавших в школе на момент проведения осмотра.
Отдел оперативного управления скринингом и статистической обработки информации, анализируя результаты осмотра за день, готовит к следующему утру списки "зачистки" по обрабатываемой школе и отмечает на карте оперативного управления текущее значение процента осмотра школ, поворачивая на соответствующий угол красно-зеленые секторы индикатора.
9.5. Взаимодействие с горСЭС.
Отдел оперативного управления после окончания скринингового обследования очередной школы, передает протокол измерения освещенности школьных классов в городскую СЭС.
Таким образом за 1996 - 1997 - 1998 учебные годы нами обследовано по стандартизированной методике как было указано выше 46728 школьников г.Симферополя и 10484 Красногвардейского района Крыма.
При этом выявлено по г.Симферополю школьников с пониженным зрением 12,76 % и 9,7 % из группы "риска", по Красногвардейскому району соответственно 14,82 % и 10,74 %. Результаты скрининга представлены диаграммами (рис. 16-20) и сведены в таблицы 20-21.

Рисунок 16. Диаграмма скринингового офтальмологического осмотра школьников г. Симферополя

Рисунок 17. Диаграмма скринингового офтальмологического осмотра школьников Железнодорожного района

Рисунок 18. Диаграмма скринингового офтальмологического осмотра школьников Центрального района

Рисунок 19. Диаграмма скринингового офтальмологического осмотра школьников Киевского района

Рисунок 20. Диаграмма скринингового офтальмологического осмотра школьников г. Симферополя

Из приведенных данных видно, что с возрастом увеличивается процент детей с пониженным зрением. Это подтверждают данные Сердюковской Г.Н., Антоновой Л.Г. Сухаревой Л. М. (1991).

Кроме того, у девочек снижение зрения наблюдается чаще, чем у мальчиков. Количество детей с ослабленным зрением в сельской местности выше, чем в городской. Это в последние годы, видимо, связано с резким снижением уровня жизни сельского населения (ухудшение питания, жизненных условий - частое отсутствие электроэнергии и т.д.).

Результаты обследования всех школьники были занесены в единую компьютерную базу данных, в которую были внесены все сведения о состоянии зрения каждого. Компьютерная программа позволила после внесения данных о школьниках из списка N 1 сформировать список N 2, (стандартный) по которому всем выявленным с патологией органа зрения и из группы "риска" были направлены письменные приглашения на прием к врачу офтальмологу для детального обследования с последующими, при необходимости, коррекцией и лечением. Все изменения происходящие со школьником (изменение места жительства, обучения (школы), состояния зрения и т.д.) хранятся в базе данных за весь период наблюдения в центре реабилитации зрения.

Осуществление дискретного мониторинга за состоянием зрительной функции у каждого учащегося способствует раннему выявлению негативных изменений в зрительной системе.

Отлаженная технология скрининга, разбитая на отдельные технологические операции, четкая организация самого процесса позволили в отведенные 45 минут урока провести все необходимые исследования.

Существенным в изучении динамики в показателях выявляемости детей с пониженным зрением и составляющих группу "риска" служит сравнительная характеристика данных показателей при скрининговом осмотре проведенном нами в десятилетнем интервале - 1986 1996 - 1998 гг. На рис. 21 представлен график на котором кривая 1 отражает результаты скринингового осмотра, проводимого в 1996-1998 гг. по выявляемости детей с пониженным зрением с 1-й по 11-й класс. Кривая 2 характеризует аналогичные параметры при скрининговом осмотре, осуществленном в 1986 г. При этом обе кривые в значительной степени совпадают, определяя тем самым четкую закономерность и правдоподобность результатов.

Кривая 3 отражает результат скрининга 1996 - 1998 гг. по группе " риска ", кривая 4 аналогичный параметр, полученный в 1986 г. При сравнении кривых 3 и 4 графика следует отметить общую закономерность - снижение выявляемости детей, составляющих группу "риска" с 1-й по 11-й класс. Объяснить это можно тем, что в процессе обучения происходит перераспределение показателей явной и скрытой патологии. При этом к окончанию школы выявляемые, составляющие группу " риска " дети, переходя из класса в класс, пополняют список лиц с явной патологией (кривая 1,2), уменьшая процент группы "риска" (кривая 3,4). Сравнивая результаты выявляемости детей, составляющих группу " риска " (кривые 3 и 4), полученные в 1986 г. и через 10 лет, определяется следующая закономерность. В 1986 г. с целью формирования группы "риска" производилось одно исследование - провокационная проба - тест Малиновского, позволившее в 1-м классе выявить 3,6 %, в 11-м - 1,8 %, в среднем 2,7 % детей с преморбидной стадией заболевания. В 1996-1998 гг., как было указано ранее, с той же целью производилось 5 исследований, давших 13,8 % в 1-м классе, 5,6 % в 11-м, в среднем - 9,7 % детей с аналогичной стадией. Таким образом, увеличение количества исследуемых параметров с одного до пяти позволили повысить выявляемость детей начальных классов, составляющих группу " риска " на 10,2 %.

Рисунок 21. График показателей выявляемости детей с пониженным зрением и составляющих группу "риска"

Не претендуя на исключительность в определении набора тестируемых параметров, нами на основании многочисленных литературных данных и был сформирован объем исследований по качеству и количеству, описанный выше. Перед нами стояла задача определения диагностической ценности каждого из 5 параметров. Исследования показали следующее: если в 1-м классе на тест Малиновского приходится 3,6 % детей, составляющих группу "риска", то дополнительный тест с определением разницы между остротой зрения вдаль и вблизи, превышающий допустимое значение увеличил выявляемость еще на 2,3 % , составив в сумме 5,9 %. Тест на характер зрения увеличил группу " риска " еще на 0,2 %, определив суммарное значение 6,1 %. Исследования детей на наличие гетерофории и определили основную диагностическую ценность этого параметра, составившего 7,7 %. При этом у лиц с гетерофорией превалировала относительная экзофория для близи.

Таким образом, на основании обширного клинического материала убедительно показана целесообразность тестирования при скрининговом офтальмологическом осмотре в указанном качественном и количественном составе.

Проведенный анализ результатов скринигового профосмотра показал высокую эффективность профосмотра, осуществляемого мобильными бригадами - увеличение в 2,2 раза по сравнению с существующей системой охраны зрения выявляемости детей с пониженным зрением, а также позволил сформировать группу " риска ", состоящую из детей со скрытой патологией органа зрения, что отсутствовало в существующей системе охраны зрения.