Основной причиной несостоятельности системы охраны зрения является недооценка ведущей роли амбулаторно-поликлинического звена в первичной медико-социальной помощи, утрата профилактической направленности, снижение качества офтальмологической помощи населению.(Е.И. Ковалевский, 1991, 1995). Н.А. Пучковская, Н.М. Сергиенко, В.И. Левтюх, (1983) указывая, что амбулаторно-поликлиническая помощь занимает ведущее место в здравоохранении. Основная масса детей и подростков с поражениями органа зрения (80,9 - 84,2%), получают лечение от начала заболевания до выздоровления в поликлиниках.

На VII съезде офтальмологов Украины было сказано, что традиционная офтальмологическая служба надлежащий уровень помощи может обеспечить только 40% больных.

На недостатки в работе и необходимость улучшения офтальмологической амбулаторно-поликлинической помощи населению обращали внимание многие ученые еще в начале 80-х годов (Г.А. Ульданов, 1983; Н.М. Сергиенко, 1983 Н.А. Пучковская, Н.М. Сергиенко, В.И. Левтюх, 1983 и др.). Однако, к сожалению, особых изменений в те годы в сторону улучшения офтальмологической помощи сделано не было.

Основным недостатком детской глазной службы является ее несовершенная профилактическая направленность. То, что именуется на сегодня "профосмотром" нередко сводится к осмотру больного с констатацией уже выраженной патологии органа зрения (А.А. Ватченко, А.С. Строгаль, Н.Г. Рябыкин и др., 1990).

Детская офтальмологическая служба не в состоянии обеспечить массовость профилактических осмотров детей и постоянный контроль за выполнением лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий (Л.А. Неровнова-Котова, А.Д. Подгорная, 1994).

На неудовлетворительное проведение профилактики и диспансеризации у учащихся старших классов, среди которых массовая оздоровительная работа практически не проводится, указывали еще в 1983 г. П. Г. Красников с соавторами.

Низкий уровень распространенности миопии, занимающий 2% в целом и 1,5% среди детского населения Украины, что гораздо ниже средних показателей по развитым странам, свидетельствует о плохой выявляемости и неполном учете больных. Число детей с пониженным зрением не снижается. (Н.А. Пучковская, И.М. Логай, Н.М. Сергиенко, 1991). Диспансерное обслуживание детей с нарушениями зрения и заболеваниями глаз нередко сводится лишь к их учету без наблюдения и лечения.

Непреодолимые трудности в осуществлении диагностико - лечебных мероприятий обусловлены кроме того тем, что глазные кабинеты не могут быть обеспечены высокопроизводительной офтальмологической техникой. Они не в состоянии качественно и полно выполнять основной объем лечебно-профилактической работы. Офтальмологи зачастую лишь "наблюдают" детей с глазной патологией, не в состоянии оказать им лечебно-профилактическую помощь. В основном повсеместно детские глазные кабинеты укомплектованы диагностическим оборудованием на 20-30%.

О том, что офтальмологическая диспансеризация во многом носит формальный характер, о неправильной расстановке кадров при проведении различных этапов диспансеризации, о формализме работы первичного медицинского звена, об ограничении при диспансеризации детей с глазной патологией, постановкой на учет без проводимого лечения говорят В.И. Сердюченко, А.С. Сенякина и др. (1989).

Сама же методика обследования детей в глазных кабинетах поликлиник находится в " застойном состоянии ". Кабинеты охраны зрения детей и глазные кабинеты детских поликлиник не оказывают должного внимания на качественные показатели. Медленно внедряются современные методы ранней диагностики и лечения заболеваний органа зрения. Многолетняя система создания и работы глазных кабинетов в детских поликлиниках вошла в противоречие с потребностями охраны зрения и офтальмологической помощи детям (Е.Е. Сомов, Н.Д. Серебренникова, 1990; Е.И. Ковалевский, 1986, 1988, 1989, 1990, 1991, 1995).

Проведенные выборочные исследования состояния внебольничной помощи в Санкт-Петербурге показали, что на выполнение профилактических мероприятий идет не более 10% от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5% посещений участкового терапевта и 10% участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями.

Процесс развития специализированной службы в амбулаторном звене способствовал увеличению ее объемов, росту числа специалистов и специальностей, но не решил проблемы удовлетворения населения внебольничной специализированной помощи.

Следует отметить, что указанные недостатки в развитии внебольничной помощи еще не говорят о необходимости ликвидации поликлиник. Их необходимо сохранить, но они должны взять на себя диагностические, консультативные, лечебно-реабилитационные функции, оказание неотложной помощи, т.е. то, что не под силу независимым врачам общей практики. Поликлиника далеко не исчерпала своих возможностей. Более того, в результате развития новых социальных потребностей появляется необходимость создания на ее базе новых медико-социальных комплексных структур для микрорайона. (Концепция поэтапного перехода к организации первичной медико-социальной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге, 1995).

По данным опроса более 50% населения выражают неудовлетворенность работой поликлиник, значительная часть детских поликлиник продолжает функционировать по участковому принципу и слабо контактирует с акушерско-гинекологической службой.

Амбулаторно-поликлинические учреждения так и не стали доверенными службами семьи в решении проблем охраны ее здоровья. Несмотря на массовость и относительную общедоступность вне больничной педиатрической и акушерско-гинекологической помощи, недостаточно развитыми остались система профилактики и столь необходимая для детей и женщин система всеобщей диспансеризации. На низкую эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена косвенно указывает тенденция увеличения доли госпитализированных с 12,1% в 1990 г. до 16,4% в 1994 г. По данным МЗ РФ, неполные обследования в поликлиниках получают 16,3% пациентов, неполноценное лечение - 15,0%; диагноз не подтверждается в стационаре у 11,2% больных; у каждого 4-го госпитализированного в плановом порядке не выполнены в полном объеме необходимые исследования; 14,9% больных госпитализируются без предварительного обследования.

Какова причина столь тяжелой и неразрешенной до настоящего времени проблемы?

Чтобы ответить на этот вопрос необходимо проанализировать суть проблемы, ее структуру и составляющие.

Эффективность лечения определяется тремя главными факторами - составляющими:

1. Научно-методическая основа диагностики, профилактики и лечения - научно-офтальмологическая составляющая.

   Суть ее состоит в разработке научных исследований по актуальным проблемам детской глазной патологии, поиске наиболее эффективных методов диагностики и лечения, изучения вопросов этиологии и патогенеза, консервативного и хирургического лечения глазных болезней у детей различного возраста, профилактике и лечения заболеваний, прогнозирования динамики глазной детской заболеваемости. Эти аспекты находятся в компетенции ученых - офтальмологов.

2. Техническая и технологическая основа - техническая составляющая. Суть ее состоит в технической реализации научной составляющей - труда академической науки. Сюда входит создание аппаратов, приборов технологий, реализующих методы диагностики, профилактики и лечения. Этот аспект находится в компетенции министерств здравоохранения.
3. Организационная основа - организационная составляющая. Суть ее состоит в реализации первых двух составляющих, т.е. в организации лечебно-профилактической и диспансерно - реабилитационной работы в детских глазных учреждениях, оптимизации структуры детских глазных поликлинических и стационарных учреждений, оптимизации принципов и методов организации и осуществления ежегодной глазной диспансеризации и реабилитации всех детей с различной глазной патологией. Этот аспект находится в компетенции организаторов здравоохранения.

Существующая же до сих пор практика принятия решения в системе здравоохранения, когда решения, требующие знания в области организации здравоохранения, отдаются на откуп главным специалистам - клиницистам, как правило не владеющим знаниями в области организации систем, является явно порочной.

Незнания практическими врачами основ и законов организации здравоохранения с одной стороны, взваливание на их плечи функций, связанных с организацией их специальности с другой, привели, в конечном итоге, к ущербному экстенсивному развитию отрасли с крайне низким качеством. Социологические исследования, приведенные в этой работе, подтверждают сказанное, а именно, улучшение и нормализацию в офтальмологии врачи видят исключительно в увеличении количества врачей, сестер, коек, больниц. Не владея основами государственного устройства, экономики; не принимая во внимание финансовые возможности страны, специалисты-офтальмологи, как и в других специальностях, в основу брали и берут количественный показатель, но никак не качественный. Как правило такие специалисты имеют крайне ограниченное представление о возможностях увеличения качества за счет производительности труда.

"К сожалению, у нас по прежнему принимаются "кабинетные" решения, для которых не нужны никакие обоснования, и "ведущими экспертами" выступают одни и те же люди" (Ю.Н. Коваленко, "Медицина Украины", 1996. - №3. - стр. 5).

Специалисты - офтальмологи, решавшие вопросы организации здравоохранения просто не знали, что этот принцип однозначно определяет на многие годы низкую производительность и коэффициент полезного использования всех ресурсов, в том числе рабочего времени врача и медсестры. И это не их вина. Откуда знать практическому врачу, что его работа в поликлинике, на профосмотрах в школах, в детских садах представляет принцип натурального производства, как самый неэффективный вид любой хозяйственной деятельности.

Принцип натурального производства, заложенный в основу системы охраны зрения, был оправдан только на этапе создания системы охраны зрения - в течение 2-х, 4-х лет ее работы.

Таки образом, путь механического увеличения количества медработников, коек, больниц в решении поставленной задачи - путь экстенсивного роста заведомо губителен для любой страны и от него отказались везде.

Но вместо поиска решения этой проблемы , поиска интенсивного пути, в основу которого заложено увеличение производительности труда медработника, в существующей системе охраны зрения было принято компромиссное решение - проводить скрининговое офтальмологическое обследование не всем школьникам, а только декретированных групп (5-е, 7-е, 9-е классы), т.е идти заведомо на невыполнение директивных документов отрасли.

Такой порочный компромисс прослеживается и в количественном составе тестов при офтальмологическом скрининге - вместо 2-х - 3-х исследований проводится исследование одного параметра. Все это приводит к колоссальным издержкам в масштабе страны и что не допустимо, издержки эти - здоровье детей.

Сопоставление состояния зрения детей и зависимость его от вышеуказанных составляющих определяет вывод:

Учеными офтальмологами накоплен значительный научный потенциал, созданы наиболее эффективные методы диагностики и лечения. Однако вследствие отсутствия повсеместно необходимого количества аппаратов и приборов, реализующих методы, а также стройной системы организации охраны зрения делает невозможным осуществление реальной офтальмологической помощи всем нуждающимся в ней детям.

Беря во внимание принцип зависимости 100% лиспансеризации от трех вышеуказанных составляющих, можно утвердительно констатировать, как при ранее существовавшей, так и при ныне существующей системе организации здравоохранения, в частности системе охраны зрения - задача всеобщей диспансеризации неосуществима.

Причина же невозможности решить поставленную задачу кроется в несовершенстве принципа организации, заложенного в основу здравоохранения, а значит и офтальмологии в частности.

Все это потребовало научно-обоснованного разграничения организации и клинической дисциплины, как двух самостоятельных направлений, развивающихся каждая по своим законам, четком разграничении функций и полномочий соответственно организаторов и клиницистов в пределах компетенции каждого.

Исходя из вышесказанного, для выполнения этой задачи необходимы знания клиницистов-офтальмологов, и организаторов здравоохранения, педагогов, гигиенистов, социологов, экономистов, психологов, юристов, инженеров, математиков-системщиков, программистов и других специалистов.

Именно совместным трудом выше названных специалистов и была создана прогрессивная модель организации здравоохранения - индустриальная система охраны зрения.

Перед созданием законченного варианта индустриальной системы охраны зрения был проведен комплексный анализ, который определил соответственно главные задачи:

1. Разработать теоретическую основу наиболее оптимального варианта формы организации диагностики и лечения детских глазных заболеваний.
2. На основе теоретической разработки создать действующую модель новой системы охраны зрения детей и подростков.
3. Разработать, создать новые и усовершенствовать ряд аппаратов, приборов и технологий
4. Разработать и реализовать проект технического перевооружения амбулаторно-поликлинического звена детской офтальмологии
5. На основе интегрирования всего материала создать предпосылки для дальнейших научных работ и поиска с целью повышения КПД лечебных учреждений.

Таким образом, три главные составляющие единого процесса в состоянии обеспечить полную 100% диспансеризацию всех детей с глазной патологией. Отсутствие любой из трех составляющих исключит возможность решения главной задачи.

Для коренного улучшения офтальмологической помощи детям необходимо создание глазных поликлинических отделений в базовых детских поликлиниках путем слияния глазных кабинетов районов, так как основной объем лечебно -профилактической работы ложится на глазные кабинеты, которые не в состоянии качественно и полно выполнять этот объем. При этом необходима новая организация поликлинической глазной помощи. В Москве она нашла свое выражение в укрупнении детской офтальмологической службы путем упразднения глазных кабинетов в районах города и создания за счет их штатов и оборудования в базовой наиболее территориально центрально расположенной детской поликлинике районного поликлинического глазного отделения", что позволило:

• освободить детских офтальмологов от несвойственной им работы;
• сосредоточить в одном лечебном учреждении все необходимое лечебно-диагностическое оборудование;
• повысить КПД его использования, тем самым съэкономить значительные денежные средства;
• реализовать в поликлинической деятельности функциональное аппаратное лечение (Е.И. Ковалевский, 1995).

Выход из сложившейся ситуации в офтальмологии путем создания региональных центров, оборудованных на должном уровне видят Е.И. Сомов, Н.Д. Серебреникова (1990).

Глазные болезни, как нозологическая единица, в общей структуре заболеваемости занимают шестое место, однако, по тяжести исходов заболеваний глаз и социальным затратам на компенсацию слепоты и слабовидения этот вид патологии значительно превышает другие заболевания.

Для снижения уровня инвалидности, профилактики ее необходима разработка новых форм организации диспансеризации больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику. (Н.А. Пучковская, Н.М. Сергиенко, В.И. Левтюх, Е.И. Анина, 1985; Е.И. Ковалевский 1991,1995). О трехэтапной диспансеризации в системе охраны зрения говорит автор данной работы.

Безусловно факт предупреждения возникновения и роста миопии возрастает лишь тогда, когда на диспансерном учете будут находиться не только все дети с миопией, но и дети с риском по миопии. Обоснованно включение в группу "риска" детей близоруких родителей и детей с жалобами на ослабленное зрение. Оправданно взятие на диспансерный учет всех детей с факторами "риска" развития косоглазия и близорукости. (Н.А. Пучковскаяс соавт., 1985; Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, Е.П. Тарутта, 1989; Э. Дактаравичене с соавт, 1989,; Н.С. Еременко, Н.В. Кушнир, 1990). При выявлении тех или иных нарушений необходимо сразу же назначать соответствующее лечение, которое намного эффективнее именно в преморбидной стадии, чем тогда, когда уже сформировалась миопия. Ряд авторов говорит о высокой эффективности тренировочных упражнений для цилиарной мышцы в предупреждении прогрессирования близорукости, а также в группе "риска" возникновения миопии. Таким образом, "впервые в мировой практике" доказана возможность предупреждения близорукости у лиц с повышенным риском ее возникновения (Э.С. Аветисов, Ю.З. Розенблюм, 1989; Н.А. Пучковская с соавт., 1989; Л.А. Неровнова - Котова, А.Д. Подгорная, 1994; Е.И.Ковалевский, 1995 и др.).

Системный подход при анализе состояния детской и подростковой офтальмологической служб позволил определить магистральный путь выхода из критического состояния и научно обосновать технологию реформирования специальности.

Системе первичной офтальмологической помощи детям и подросткам присущи все недостатки, свойственные нынешнему состоянию здравоохранения.

Существующая и оправдывавшая себя до последнего времени, она представляет схематично собой следующее: в каждой детской поликлинике в глазном кабинете в лучшем случае работают два, а чаще один врач, в районах зачастую детский офтальмолог вообще отсутствует.

Ведя прием, врач, кроме того, осуществляет консультации смежных специалистов, проводит диспансеризацию.

Существующая модель первичной офтальмологической помощи детям и подросткам г. Симферополя представлена в виде нижеследующей схемы.

Поликлиниками, находящимися в ведении отдела охраны здоровья г. Симферополя, профосмотры проводятся только в декретированных группах, что существенно снижает выявляемость первичных больных с глазной патологией. Как показала практика, медики, как поликлиник, так и школ, не имеют списка № 1 до начала профосмотров, а формируют их в процессе профосмотров, занося результаты скрининга в журналы, тетради и прочие "амбарные книги".

Эффективность подобной акции, как было сказано ранее, крайне низка. Выявляемость детей с пониженным зрением в существующей системе охраны зрения в 1994 г. составила в среднем 5,42%.

Беря за основу общее количество школьников города в 1996 г. в возрасте до 15 лет - 40767, сравнивая с фактическим количеством школьников, осмотренных поликлиниками, был определен показатель охвата офтальмологическими профосмотрами, составивший - 53,3%. Оставшемуся контингенту школьников - 46,7% офтальмологический осмотр в этом году не проводился. Таблица ... характеризует вышесказанное.

Эффективность системы, кроме того, в значительной степени снижается из-за отсутствия скринингового обследования детей на предмет скрытой патологии зрения - "группы риска". Эти показатели, когда 50% детей г.Симферополя, имеющих глазную патологию на профосмотрах не выявляются, не обследуются, не лечатся, не состоят на диспансерном учете и наблюдении, при достоверном анализе, проведенном Крымским республиканским центром реабилитации зрения, характеризуют крайне низкую эффективность действующей до настоящего момента системы охраны зрения на первом этапе диспансеризации.

Выводы:

1. В существующей системе охраны зрения имеет место низкий охват офтальмологическим профосмотром школьников г.Симферополя до 15 лет (53,3% в 1996 г.);
2. Планово осматриваются ежегодно только школьники, относящиеся к декретированной группе (5,7,9 классы).
3. Обследование в условиях поликлиники осуществляется школьникам только декретированных групп, выявленным при профосмотре и малому количеству школьников по обращаемости.
4. Не обследуются дети на предмет скрытой патологии зрения, и соответственно не формируются " группы риска ", требующие лечебно-профилактической помощи.
5. Низкий (30 - 40) процент являющихся на углубленное обследование в поликлиники лиц выявленных при профосмотре с пониженным зрением детей, что говорит о плохой организации системы приглашения к врачу.
6. Недостаточная частота проведения профилактических осмотров - 1 раз в год (согласно приказам Минздрава - 2 раза в год).
7. Недостаточный объем обследования при проведении профосмотров - одно обследование (согласно приказам Минздрава как минимум три).

Второй этап диспансеризации предусматривает углубленную диагностику с определенным приказом N 24/39 от 14.02.94г. МЗ Украины объемом обследования.

В числе проблем, затрудняющих работу на втором этапе диспансеризации, по углубленному офтальмологическому осмотру выявленных на профосмотрах детей с пониженным зрением и факторами риска, является проблема обеспечения 100% явки к офтальмологу. Практика записок к родителям, которые готовит медицинская сестра в школе трудоемка. Так, например, в школах № 14, № 25 необходимо написать до 300 записок, а в школе № 3 до 400 приглашений к офтальмологу. Кроме того, система передачи записок через ребенка родителям не срабатывает, часть детей забывает передать, часть умышленно не передает, да и родители, получив подобные записки зачастую не реагируют, так как в записке четко не сформулированы причины и цели посещения врача-офтальмолога. Медсестрам школ с медсестрами и врачами-офтальмологами поликлиник приходится сверять списки, писать повторные вызовы-приглашения, процесс затягивается. Учитывая, что списки № 2 и № 3 (как указано выше - большие), возникают "завалы", проблема не решается. Таким образом, 30-40% выявленных в школах детей с пониженным зрением не " доходят " до поликлиники, а остаются без углубленного обследования и осмотра офтальмолога, а данный контингент переносится из года в год до следующего профосмотра.

Пришедшим на углубленную диагностику пациентам в течение 12 минут проводится функциональная диагностика в офтальмологическом кабинете медицинской сестрой и врачом-окулистом. На прием одного пациента по существующим нормативам врачу отпускается 12 минут. В это время врач должен провести обследование, диагностику, запись данных обследования, анализа, статуса и лечения в амбулаторной карте, назначить лечение, заполнить необходимые документы, процедурную карту, рецепт и доходчиво родителям или пациенту дать информацию о патологии и тактике ведения. Эргонометрически в отведенное время провести эту работу невозможно.

Кроме того, диагностическая оснащенность кабинетов не позволяет провести функциональную диагностику органов зрения в требуемом приказами объеме. Вместо этого исследования осуществляются по 2-5 параметрам, о чем говорит и Е.И. Ковалевский (1991). По г.Симферополю оснащенность глазных кабинетов поликлиник составляет 33% от требуемого приказом МЗ. В последнее время диагностика проводится без мидриатиков, что существенно снижает возможности проведения дифференциального диагноза, т.е. влияет на качество клинической диагностики со всеми вытекающими последующими решениями по тактике лечения больного. При углубленном обследовании выявляется диспансерная группа, эти пациенты вносятся в список N 3 (стандартный) и при установлении диагноза на них заводится ф-30/у; непришедшие на обследование остаются в списках N 2.

Осложняет и ухудшает работу офтальмологической службы не только плохая оснащенность офтальмологическим оборудованием, но и отсутствие четкой организации и нерациональное использование рабочего времени врача. Так, при явном дефиците врачебного времени для проведения лечебно-диагностической работы в поликлинике, офтальмологи поликлиник г.Симферополя регулярно оставляют прием и отправляются по школам. При этом профосмотр, как правило, заключается исключительно в определении остроты зрения вдаль, что не требует не только врачебного, но и вообще медицинского образования.

Оправдывают при проведении профосмотров задействование врача Т.И.Петраш (1976), Т.М.Касьян (1986), В.П. Гальперин, В.П. Корж, Н.А.Могильникова (1991).

Это явление и форма нерационального использования офтальмолога широко распространены в практической офтальмологии повсеместно, несмотря на действующий в системе здравоохранения Украины директивный документ (приказ МЗ N 24/39), исключающий задействование врача в школах при профосмотрах. Представители академической науки А.С.Сенякина, Е.И. Анина, В.И.Левтюх (1986),практического здравоохранения - А.В.Ваврик (1989), Л.А.Неровнова-Котова, А.Д.Подгорная (1994) также считают задействование врачей при профосмотре крайне нецелесообразным.

Е.И.Ковалевский (1991) не только исключает привлечение для профосмотра врача, но и считает наиболее целесообразной такую форму диспансеризации, при которой детский офтальмолог, находясь в поликлинике, мог бы обследовать в определенных возрастных группах не более 30% детей, а не всех как при бригадной форме. Ряд авторов (Сенякина А.С., 1986, Пучковская Н.А., Сердюченко В.И., 1989, Ковалевский Е.И., 1991) рекомендуют привлекать к проведению профосмотров педагогов, школьных медицинских сестер, обученных родителей, санитарного актива, представителей Красного Креста, других общественных организаций. Привлечение вышеуказанных лиц к определению остроты зрения у детей недопустимо по причине повсеместного, где это осуществлялось и осуществляется до настоящего времени нарушения ими принципа единого стандарта и единообразия при исследовании функции глаза. Будучи неспециалистами в офтальмологической проблеме, эти лица не в состоянии выполнить правильно все без исключения пункты методических указаний "О единообразии при исследовании остроты зрения" и подобные этим методические рекомендации.

Зачастую при этом процесс определения остроты зрения таким контингентом ограничивается определением этого параметра по таблице Сивцева без освещения ее стандартным осветителем. Показатели остроты зрения при этом безусловно оказываются с элементами погрешности. Задействование указанных лиц на I этапе тем более недопустимо, когда речь идет об определении остроты зрения вблизи, проведении других скрининговых методов.

Невозможность задействования в скрининге школьных медицинских сестер объясняется частым отсутствием их в штатах. А также физической невозможностью медперсоналом школы, загруженным своей функциональной работой проверки у всех детей дважды в году остроты зрения вдаль и вблизи.

Кроме того, ежегодно планирование объема работы по диспансеризации, составление графиков осмотра детей в поликлиниках, дошкольных учреждениях, школах, согласование с администрацией, отнимают много времени у врачей, медсестер поликлиник, школ, заведующих школьным отделом.

В существующей системе охраны зрения детей и подростков г.Симферополя и Крыма в целом крайне ограничен диспансеризуемый контингент лиц. Пациенты с многими видами и степенями аномалий рефракции, а так же с преморбидными стадиями, т.е. относящиеся к группе "риска" не диспансеризируются вообще. В тоже время в пользу научной обоснованности диспансеризации всех видов аномалий рефракции независимо от степени расстройтв аккомодации (псевдомиопии, слабость аккомодации) высказываются Л. А.Неровнова-Котова, А.Д.Подгорная (1994), А.С.Сенякина , Е.И. Анина, А.В. Комяхова (1983). За диспансеризацию не только всех детей с миопией, но и детей с "риском" по миопии, с факторами "риска" развития косоглазия, в целом с преморбидными состояниями, высказываются Е.И. Ковалевский (1991, 1995), Э.Дактаравичене, В.Чернювене, О. Мяускане (1989).

Отличается крайне неудовлетворительная профилактика и диспансеризация у учащихся старших классов, среди которых массовая оздоровительная работа практически не проводится. Это подтверждает А. С.Тасбергенова (1989). Кроме того она считает целесообразным создание отдельной подростковой службы по аналогии, предложенной Ю.З. Розенблюмом, И.Л.Ферфильфайном, Ю.Л.Повещенко и др. (1992). Они считают необходимым создание " специального " сплошного медицинского обеспечения, т.е. диспансерного обслуживания школьников старших классов с патологией глаз.

В поликлиниках учетная документация ведется медицинским персоналом в основном в дни, отведенные на профосмотры или в ущерб лечебного процесса на приеме, причем, время на данную работу директивными документами не предусмотрено.

Несостоятельность II этапа диспансеризации проявляется:

• невозможностью, согласно расчетным данным информационно-аналитического отдела КРЦРЗ и материалам Е.И.Ковалевского (1995), обследовать в полной мере с постановкой диагноза всех выявленных с пониженным зрением и составляющих "группу риска" детей.
• отсутствием необходимого, согласно действующему приказу Минздрава диагностического оборудования ;
• недостаточность объема функциональных исследований, связанный с ограниченностью диагностического оборудования, приводящей к невыполнению действующих на настоящий момент методических рекомендаций;
• неэффективным использованием высоко-квалифицированных специалистов-офтальмологов при проведении профосмотров на выезде в школах. Врачом профосмотры детей должны проводится только в детсадах;
• неоправданно ограниченным контингентом диспансируемых лиц как в качественном, так и в количественном отношении.
• отсутствием системного подхода в организации данного этапа; - отсутствием 100% исследования всем детям с пониженным зрением клинической рефракции с широким зрачком в условиях циклоплегии ;
• использованием медицинских работников при выполнении неквалифицированного труда (написание "записок" - приглашений родителям и т.д.);

Таким образом, при существующей до настоящего времени системе охраны зрения даже при выполнении всех ее условий, согласно действующим приказам, II этап диспансеризации может быть выполнен на 67%. В реальных же условиях амбулаторно-поликлинического звена II этап диспансеризации выполняется на 30-35%.

Основной контингент детей с пониженным зрением имеет функциональный вид нарушения системы органа зрения, требующий в основном оптико-физиологическое, аппаратное лечение и в значительно меньшей степени медикаментозное, физиотерапевтическое и в исключительных случаях - стационарное.

Следует отметить, что оптико-физиологическое аппаратное лечение может осуществляться в существующей системе охраны зрения в детских глазных кабинетах поликлиник, в кабинетах охраны зрения и, согласно приводимым расчетам, может быть обеспечено этим видом лечения не более 20% нуждающихся в лечении детей. Основной контингент детей с пониженным зрением составляют аномалии рефракции - близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Лечение этой патологии приходится именно на детские глазные кабинеты, лишенные в основной своей массе, как необходимого лечебного оборудования, так и возможности, вследствие дефицита времени, осуществлять само лечение.

Из анализа использования pабочего вpемени вpача на пpиеме вытекает: вpач обследует пациентов, диагносциpует, заполняет амбулаторную карту, выписывает рецепты на очки и pецепты, медикаменты. Собственно заниматься самим лечением детей с пониженным зpением, где основу составляет аппаpатное лечение, вpемени у вpача не остаётся, да и не тpебуется. Эту лечебно-аппаратную функцию должна соответственно выполнять медсестра. Расчёты показывают, что увеличивать количество вpачей для ноpмализации pаботы системы охpаны зpения в целом нет необходимости. Анализиpуя количество пациентов, котоpых можно пpолечить в аппаpатных условиях кабинетов охpаны зpения с использованием pазличных методик (физиологический массаж аккомодационной мышцы глаза по Аветисову, Волкову, дивеpгентная дезаккомодация - ДДА по Дашевскому, оpтоптическое, плеоптическое, диплоптическое лечение и дp.), для расчетов необходимо пpинять условное - усpеднённое вpемя для пpоведения лечения. Hа основании опыта научно-исследовательских институтов, методических pекомендаций, pегламентиpующих суммаpное вpемя пpоведения плеоптического, оpтоптического и диплоптического лечения. Это время должно составлять от 10 до 30 минут. Для математического pасчёта пpинимается сpеднее значение 20 минут. Таким обpазом, одному пациенту в течение дня должно уделяться в среднем 20 минут чистого лечебного вpемени.

Рассмотpим математически потенциальные возможности медсестpы для пpоведения лечения всем нуждающимся, т.е. 10496 пациентам, выявленным при скрининговом осмотре мобильными бригадами КРЦРЗ. Для этого следует пpоанализиpовать хаpактеp выполняемой pаботы, фотогpафию pабочего дня медсестpы. Собственно лечению медсестpа кабинета в состоянии уделить только 50% pабочего вpемени, т.к. оставшиеся 50% вpемени обязана выполнять остальную pаботу в кабинете с вpачом согласно функциональным обязанностям, включая помощь больным с соматической патологией.

Пpи такой вpеменной pасстановке в условиях поликлиники медсестpа качественно может пpолечить в течение часа только 3-х человек. В течение дня же при отведенном на лечебную работу 50% ее рабочего времени, составляющего в итоге 3 ч. 52 мин. она в состоянии обеспечить лечением: 3 ч.52 мин. : 20 мин. = 11,6 человек.

Пpи 253 pабочих днях в году медсестpа соответственно в состоянии пpолечить, отпустив по одному ежедневному усредненному 20-и минутному сеансу при 10-ти дневном курсе лечения, следующее количество пациентов:

где 253 - количество pабочих дней в году,
11,6 - количество пациентов, котоpое может обслужить медсестpа в течение одного pабочего дня;
10 - 10-ти дневный куpс лечения, котоpый должен пpойти пациент.

Пpи условии общего количества медсестёp, pавного количеству вpачей амбулатоpного звена, т.е. 7 , общее количество детей, котоpых в состоянии все медсестры пpолечить за год, составит: 293,48 х 7 = 2054 человек.

Расчётно опpеделяется та pазница, котоpая хаpактеpизует дефицит лечебных возможностей в существующей системе охpаны зpения.

где 10496 - количество детей с пониженным зpением, выявленных при осмотрах мобильными бригадами КРЦРЗ
2054 - возможное количество аппаpатно пpолеченных детей.

Т.е. 8442 пациентов остаются без аппаpатного лечения, а только находятся под наблюдением вpача. Учитывая, что пациент должен дважды в году получать лечение, эта цифpа удваивается и составляет 16884 чел.

Анализ показывает несостоятельность всей системы охpаны зpения детей в целом, даже пpи полном обеспечении детскими офтальмологами. Спpавка: академик H.А.Пучковская на VII сьезде офтальмологов Укpаины отметила, что "... оптимальной фоpмой обеспечения офтальмологическими кадpами является наличие 3-х окулистов в каждом pайоне, один из котоpых должен быть ответственным за охpану зpения детей."

В системе охраны зрения г.Симферополя имеется городской кабинет охраны зрения, занимающийся лечением детей с амблиопией и косоглазием, работающий в одну смену.

По данным Е.И.Ковалевского (1991) удельный вес детей с амблиопией и косоглазием в общей глазной заболеваемости составляет 12%, по методическим рекомендациям " Некоторые вопросы воспитания и лечения детей дошкольного возраста с патологией зрения" (Киев, 1977) дети с косоглазием составляют 1,5 - 2,5% от всех детей.

Учитывая научные данные из общего количества детей г. Симферополя следует ожидать 1479 человек с амблиопией и косоглазием.

По данным Е.И.Ковалевского (1991 г.) для обследования одного пациента с косоглазием необходимо 45 минут рабочего времени.

Следовательно для обслуживания 1479 пациентов с косоглазием приходится:

где - 45 - минут - время, необходимое на обследование 1 пациента с косоглазием;
1479 - расчетно-ожидаемое количество пациентов с косоглазием;
60 - время в минутах;
6,5 - продолжительность рабочего дня врача.

В соответствии с методическими рекомендациями " Методы лечения содружественного косоглазия с малым углом отклонения " (Одесса,1978)" ... курс лечения составляет 3 недели при ежедневной продолжительности ортоптических упражнений как минимум в течение 20 минут, и повторяемости лечения через каждые 3 месяца."

Кратность лечения составляет таким образом 4 раза в год, а учитывая, что пациент должен быть обследован врачом как до, так и после лечения обращаемость к врачу в течение года составит 8 посещений. Соответственно на столько же увеличивается время, затраченное на прием этих пациентов, составляя: 171 х 8 = 1368 дней. Таким образом, для приема всех пациентов с амблиопией и косоглазием г. Симферополя необходимо было бы увеличить штаты врачей-офтальмологов городского кабинета охраны зрения до 5,4 ставки.

Следовательно, имеющийся городской кабинет охраны зрения может оказать квалифицированную специализированную помощь только 18,5% пациентам с амблиопией и косоглазием.

Учитывая, что городской кабинет охраны зрения должен, кроме приема пациентов, проводить профилактику и лечение вышеназванной категории пациентов ниже приводим расчеты необходимого количества времени для проведения лечения.

Для лечения 1479 пациентов с амблиопией и косоглазием, учитывая, продолжительность и кратность лечения, требуется 5,3 ставки медсестры, что определяется последующими расчетами:

где - 20 минут - время, затраченное на лечение 1 пациента в день;
15 - продолжительность курса лечения;
4 - кратность лечения в году (количество курсов);
450 - продолжительность рабочего дня медсестры в мин.

Соответственно, время, необходимое на осуществление лечения всех пациентов составит:

где - 2,7 - количество рабочих дней в году, необходимое для лечения 1 пациента;
1479 - количество пациентов с амблиопией и косоглазием.

Учитывая, что одновременно в городском кабинете охраны зрения можно разместить и лечить не более 3 человек на лечение всех пациентов с амблиопией и косоглазием следовало бы затратить: 3993 : 3 = 1331 дней.

Для осуществления этой работы потребовалось бы:

где - 1331 - количество дней, необходимое для лечения 1479 пациентов с амблиопией и косоглазием;
253 - количество рабочих дней в году;
5,3 - необходимое количество ставок медсестер.

Учитывая, что в г.Симферополе в городском кабинете охраны зрения работает 1 медицинская сестра, а требуется на лечебном процессе по расчетам 5,3, потенциальная возможность обеспечить качественным лечением пациентов с косоглазием и амблиопией составляет 18,8% .

Практика свидетельствует о том, что в существующей системе офтальмологической помощи детям нагрузка на врача почти в 2 раза превышает его физические возможности, в поликлиниках нет и быть не может технического оснащения, позволяющего интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, что стало непреодолимым тормозом к коренной перестройке работы по офтальмологической помощи детям (Е.И.Ковалевский, 1991). Поэтому ряд авторов (О.Г.Левченко, З.И.Бакшиева, С.Г.Елисеева, С. Л.Писаревский, 1989; Е.И.Ковалевский, 1991) говорят о дальнейшем развитии и совершенствовании детской офтальмологической службы, которая должна идти по пути создания детских глазных диспансерных поликлинических отделений.

Вместо многочисленных глазных кабинетов в районах крупных городов лучше при одной из поликлиник района создать глазное диспансерное отделение. В сельской местности нужно создать такие центры как межрайонные (Е.И.Ковалевский, 1991).

Автор данной работы говорит о создании региональных офтальмологических центров поликлинического типа, реализующих принцип всеобщей 100% диспансеризации в системе охраны зрения, т.е. о создании индустриальной трехэтапной системы охраны зрения.