Теоретическая и практическая дееспособность индустриальной системы охраны зрения, как и любой системы определяется ее функционально-стоимостным анализом (ФСА). ФСА позволит улучшить существующую систему охраны зрения при значительном экономическом эффекте. В целом же ФСА основывается на принципах системного и функционального подхода, принципе соответствия степени и значимости функций и уровня качества их реализации. Он решает вопрос совершенствования структуры, уточняет функции отдельных подразделений, позволяет повысить качество процесса обоснования, выработки, принятия и реализации управленческих экономических решений, улучшения кадрового, информационного и технического обеспечения любой системы, в частности индустриальной системы охраны зрения. Функциональный подход позволяет представить любую систему в том числе и систему охраны зрения как комплекс выполняемых функций.

Задачей при этом является: получение запланированного результата при минимальных затратах на создание, функционирование и управление системой охраны зрения. Поэтому при изучении функции следует полностью абстрагироваться от конкретной системы, ее оргструктуры и рассматривать только функции и оптимальные способы их выполнения. Это дает свободу в нахождении принципиально новых решений, несвязанных со старой оргструктурой. Или же предельно упрощать ее так, что при этом не снижается качество выполнения функции. Принцип соответствия степени значимости функций затратам и уровню качества их реализации заключается в том, что определяется стоимость каждой функции системы в сравнении с другими функциями, фактические затраты на их осуществление и качество их выполнения. Этот прием позволяет дать экономическую оценку существующей и предлагаемой систем. (Журавель В.И.,1994; Крыштопа Б.П., Андреева И.М., 1995; Крамаренко В.И., 1997)

ФСА - это метод одновременного и взаимосвязанного исследования функций объекта (изделия, работы, услуги) и стоимости этих функций (затрат живого и овеществленного труда на создание и действие функций). Функции и их стоимости составляют объект ФСА как вида анализа.

Под функциями понимаются потребительские свойства (качества) объекта. Они подразделяются на: главную функцию, выражающую назначение объекта; основные функции, обеспечивающие выполнение главной; вспомогательные функции, реализирующие основные; излишние или ненужные функции; вредные функции.

В совокупности функции выражают потребительскую стоимость объекта. (Стражева В.И., 1995).

Основная цель ФСА - изыскание оптимального соотношения между потребительской стоимостью объекта и затратами на него. Эта цель достигается решением следующих задач: потребительская стоимость объекта повышается, а затраты на него сокращаются;

потребительская стоимость объекта повышается, а затраты на него не изменяются;

потребительская стоимость объекта повышается быстрее, чем затраты на него;

потребительская стоимость объекта не изменяется, а затраты на него сокращаются;

потребительская стоимость объекта снижается медленнее (не ниже главной функции), чем затраты на него.

Проведение функционально-стоимостного анализа осуществляется при: организации системы и ее составных частей, разработке структуры вновь организуемой системы, реорганизации объектов действующей системы, организации системы подразделений при их создании или развитии, совершенствовании форм системы в период ее реконструкции или технического оснащения, совершенствовании системы в случае возникновения различных ситуаций и проблем.

Целью ФСА является: сокращение затрат на осуществление функций системы при сохранении или повышении ее качества, повышение эффективности работы системы.

Основными задачами ФСА являются: достижение наилучшего соотношения между эффективностью системы, работы объекта и затратами на его содержание, снижение себестоимости продукции (мед.помощи), услуг и повышения их качества, повышение производительности труда отдельного работника, мед.учреждения, системы в целом, экономное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов, устранение "узких мест" и диспропорций в функционировании системы, улучшение использования производственных и других фондов.

Таким образом, сущность ФСА - обеспечить всесторонние системные производственно-экономические исследования каждого вида медицинской помощи или медицинских услуг на предмет их экономической, медицинской или социальной целесообразности. А как следует из названия метода, главное - это определение всех тех функций, которые обеспечивают выполнение медицинских мероприятий и проведение стоимостного анализа того, как при наименьших затратах реализовать все эти функции.

Решение перечисленных задач основывается на следующих основных принципах ФСА.

1. Функциональный подход. Он означает, что при анализе внимание исследователя концентрируется не на объекте и его элементах (носителях функций), а на самих функциях, абстрагируясь от объекта.
2. Соединение функционального и экономического подхода. Он позволяет решать одновременно на первый взгляд две взаимно исключающие задачи - повышение качества и снижение себестоимости объекта.
3. Соединение инженерного и экономического подходов. Этот принцип обеспечивает поиск и решение сложных инженерно-экономических задач с целью устранения вредных и ненужных функций, а также снижение затрат на выполнение дорогостоящих функций.
4. Своевременная минимизация будущих затрат. Главное внимание при ФСА уделяется не прошлым затратам, которые уже совершились, а будущим затратам, которые следует минимизировать.
5. Нестандартный подход. При ФСА максимально используются оригинальные, необычные нестандартные решения.
6. Широкое использование системного подхода как при исследовании функций (их группировка и определение значимости), так и при исследовании затрат на выполнение этих функций.
7. Универсальность ФСА. Согласно этому принципу, ФСА можно применять везде, где создается потребительская стоимость. Объектом его может быть и сам ФСА.

Применение этого метода включает ряд последовательных этапов - подготовительный, информационный, творческий, исследовательский, аналитический, рекомендательный и внедренческий.

На подготовительном этапе формируется исследовательская рабочая группа, проводится комплексное обследование состояния деятельности системы и управления ею, осуществляется выбор объектов ФСА, определяются конкретные задачи проведения анализа, составляется рабочий план.

На информационном этапе осуществляется сбор, систематизация и изучение сведений, характеризующих систему, в данном случае охраны зрения, в том числе систему управления, а также данные по аналогичным системам, передовому опыту совершенствования системы, отрасли, управления.

Аналитический этап является наиболее трудоемким, но и самым главным.

На основе всестороннего системного исследования особенностей методических, технологических, производственных условий и средств профессиональной деятельности организации, сопоставления их с передовыми достижениями науки, техники и практики, сравнения нормативных и фактических затрат ресурсов, поэлементного анализа себестоимости определяют и систематизируют функции, реализуемые медицинскими мероприятиями и их составными частями, выявляют их взаимосвязи. Здесь определяется степень значимости функций и причины их несоответствия уровню затрат и качеству осуществления функций. Выявляются излишние, вредные, несвойственные и дублирующие функции. Главное - сформировать задачи по поиску идей и определить пути оптимизации. Это обеспечит реальные экономические выгоды.

На творческом этапе разработчики, экономисты выявляют систему мероприятий по коренному улучшению потребительских свойств медицинской помощи и услуг или, если последние не соответствуют предъявляемым требованиям вообще, создают принципиально новые.

Проверка эффективности предложенного решения осуществляется на исследовательском этапе благодаря проведению социальных, медико-экономических расчетов, осуществления необходимых экспериментов и контрольных проверок. На данном этапе разрабатываются проекты системы, управления ею со всеми необходимыми обоснованиями. Выявленные оптимальные варианты оформляются в виде рекомендаций ФСА.

На рекомендательном этапе предложенные варианты анализируют эксперты, а специалисты соответствующих подразделений предоставляют их руководству системы для внедрения. Выбранный оптимальный вариант модели утверждается и принимается решение о порядке и механизме его внедрения.

На этапе внедрения результатов ФСА проводится подготовка к внедрению, дается оценка фактической экономической эффективности его реализации.

Наиболее эффективный метод внедрения ФСА в жизнь - формирование специальных структурно-функциональных групп в управляемой системе. Опыт показывает, что в такую группу должны входить специалисты разного профиля - по организации здравоохранения, по специальности, экономисты, математики-системщики, аналитики, специалисты АСУ. Подобные группы формируются как временные (для решения конкретной проблемы), так и постоянные.

Таким образом, ФСА:

1. объединяет исследования, разработку методико-технологических аспектов, подготовку и согласование при внедрении, например, каких-то методик, приемов или подходов организации системы, процесса управления, совершенствования деятельности и др.;
2. оптимизирует соотношение между потребительскими свойствами товаров, (видом мед.помощи, услуги) и затратами на их реализацию;
3. "стыкует" деятельность разработчиков и потребителей в системе, например, врач - пациент; руководитель - исполнитель;
4. помогает мобилизовать и координировать работу разных людей и коллективов, подразделений для достижения цели, поднять на нужный качественный уровень систему охраны зрения, лучше с высоким качеством и по оптимально низкой цене обслужить своих пациентов, то есть оптимизировать затраты общества на профилактику и лечение органа зрения детей и подростков.
5. формирует у руководителей и специалистов навыки экономической грамотного подхода к делу, которого еще порой не хватает многим работникам и который столь необходим в условиях реформ службы.

Главное - метод очень результативен. Зарубежный опыт показывает, что каждый доллар, вложенный в ФСА дает 8-10 дол., а иногда и свыше 20 дол. экономии.

Рисунок 36. Функционально-стоимостной анализ (ФСА) индустриальной системы охраны зрения детей и подростков

Практика применения функционально-стоимостного анализа в Крымском республиканском центре реабилитации зрения для оценки эффективности индустриальной системы охраны зрения детей и подростков в течение 7 лет (начиная с предпроектной и проектной стадии) показала, что наибольший эффект дает он не при анализе различных стоимостных функций внутри лечебного учреждения (объекта), а при сравнительном исследовании и анализе функций лечебных учреждений, оказывающих аналогичные медицинские услуги (конкурирующие фирмы).

Офтальмологические кабинеты поликлиник и Крымского республиканского центра реабилитации зрения имеют разные принципы организации работы. Соответственно отличаются эффективность работы, показатели деятельности, диагностические возможности, лечебные мощности, система учета и отечества, перспектива развития и, соответственно, целесообразность вложения бюджетных средств на содержание и развитие.

Для принятия управленческого решения о реформировании системы охраны зрения г. Симферополя необходимо провести сравнительный анализ эффективности существующей офтальмологической помощи и поликлиник и индустриальной системы охраны зрения, работающей в Крымском республиканском центре реабилитации зрения.

Анализ проведен на основе действующих в данный момент нормативных актов и директивных документов, регламентирующих работу системы охраны зрения и с учетом накопленного в последние годы опыта по введению всеобщей диспансеризации, формирования групп здоровья (I группа - здоровые дети, II группа - группа "риска", III группа хронически больные дети) в сравнении с международными стандартами.

Расчетные условия взяты из приказа Министерства здравоохранения Украины N 24/39 . "Об усовершенствовании работы детской офтальмологической службы" В соответствии с этим приказом надлежит организовать при каждом районномдетском офтальмологическом кабинете кабинет охраны зрения детей, процедурный ортоптический кабинет с нагрузкой не менее 25 больных в рабочий день со штатом 0,25 ставки врача офтальмолога, за счет общей численности врачей,1,0 ставки медсестры-ортоптистки при нагрузке не менее 20 процедур в день."

Пpодолжительность pабочего дня медсестpы в среднем составляет 8 часов.

Длительность одной процедуры (исходя из вышеуказанногоприказа) составляет:

где 8 - продолжительность pабочего дня медсестpы

25 - количество процедур, которое должна отпустить одна медсестра в день, т.е. дневная нагрузка на одну медсестру.

Соответственно годовая нагрузка на одну медсестру составляет:

где 25 - дневная ее нагрузка на одну медсестру.

253 - количество рабочих дней в году

Hагpузка на одного врача, исходя из того же пpиказа, составляет из расчета на 0,25 ставки 25 посещений в день.

Максимальная производственная мощность (производительность) конвейеров крымского центра реабилитации зpения составляет:

- 400 посещений в день

- 10120 человек в год

- 101200 посещений в год

Проектное количество процедур на лечебном конвейере в год составляет:

где 400 - общее количество посещений в день на конвейерах

253 - количество рабочих дней в году

10 - продолжительность одного курса лечения (дней)

10 - среднее количество процедур, получаемое одним пациентом пpи одном посещении лечебного конвейеpа.

В процессе проектирования конвейеpа длительность технологической (медицинской) процедуры определялась ее продолжительностью, соответствующей нормативам вышеуказанного пpиказа, т.е. 19,2 минутами и рассчитывалась на это время.

В общую продолжительность процедуры - 19,2 минуты входит: собственно лечебное время и технологические переходы пациента от аппарата к аппарату.

При существующей на настоящий момент в здравоохранении системе охраны зрения для отпуска годового количества - 1012000 процедур потребовалось бы:

где 6325 - годовая нагрузка на одну медсестру

В Кpымском центpе pеабилитации зpения этот объем работ на лечебных конвейерах выполняют 20 медсестер.

Производительность лечебного учреждения, как составляющей индустриальной медицины на основе лечебных конвейеров, увеличилась в сравнении с кабинетами охраны зрения, процедурными ортоптическими кабинетами, существующими на настоящий момент в 160 : 20 = 8 раз,

где 160 - количество медсестер-ортоптисток, потребовавшихся для отпуска 1012000 процедур в существующей в настоящий момент системе охраны зрения

20 - количество медсестер-оpтоптисток, необходимых для обслуживания того же количества пациентов в новой системе охраны зрения на основе лечебных конвейеров.

Исходя из нормативного условия нагрузки врача, составляющей 25 посещений на 1/4 ставки, производительности конвейеpа, составляющей 101200 посещений в год, и количества рабочих дней в году, равного 253 дням, формула необходимого количества врачей, потребовавшихся для выполнения этой работы, будет следующей:

Таким образом, 4 ставки врача потребовалось бы для выполнения указанной работы пpи существующей на настоящий момент системе охраны зpения.

Учитывая технологический подход в создании лечебного конвейера, автоматизацию, механизацию, научную обоснованность всех технологических операций, универсальность и легкость выполнения всех процедур, надобности во врачах на конвейерах не имеется.

Наличие врача в новой системе охраны зрения, как и пpи существующей, должно быть исключительно на общем приеме.

Учитывая технологический подход в создании лечебного конвейера, автоматизацию, механизацию, научную обоснованность всех технологических операций, универсальность и легкость выполнения всех процедур, надобности во врачах на конвейере не имеется.

Врач в новой системе охраны зрения находится исключительно на общем приеме .

В процессе осуществления медико-экономических расчетов было принято условие выполнения всех пунктов действующего в офтальмологической службе приказа. При этом была определена стоимость помещений, оборудования, дополнительных штатов в экстенсивной системе развития, существующей на настоящий момент и показана возможная стоимость при достижении той же цели, но на условиях интенсивного развития, т.е. при индустриализации.

Сравнение главных, основных и вспомогательных стоимостных функций различных по организационным структурам ЛПУ, работающих в сфере охраны зрения, с индустриально-конвейерной системой охраны зрения используемой в Центре, наглядно демонстрирует излишние, ненужные или вредные функции и разницу в стоимости функций.

Наличие излишних, ненужных, вредных функций присуще исключительно экстенсивному способу развития здравоохранения, а разница в стоимости одноименных функций говорит о неоправданно высоком затратном механизме в процессе выполнения этих функций при экстенсивном пути развития.

Интенсивный способ развития отрасли предусматривает прирост пропускной способности ЛПУ путем ввода в действие новых ЛПУ, большого количества техники, значительного увеличения численности медперсонала. Такой тип развития до настоящего времени является определяющим в отрасли и офтальмологии в частности.

Как было указано, на период до 2000 года перед здравоохранением были поставлены две главные задачи: перевод отрасли на интенсивное развитие и осуществление всеобщей диспансеризации населения (ВДН). Эти две задачи тесно взаимосвязаны, т.к. нельзя осуществить ВДН без перевода здравоохранения на интенсивный способ развития. Поэтому задача, поставленная перед отраслью в 80-х годах по всеобщей диспансеризации была заведомо не осуществима. И если всеобщую диспансеризацию рассматривать как цель к достижению самой оптимальной системы здравоохранения, то пути к достижению ее могут быть с одной стороны рациональными, экономически оправданными и продуманными - при интенсивном пути развития, с другой стороны неоправданно затратными - при экстенсивном пути развития. Если всеобщую диспансеризацию в системе охраны зрения детей и подростков принять как основную цель, то как и в отрасли в целом, она может быть достигнута как экстенсивным, так и интенсивным механизмом развития.

Рисунок 37. Функционально-стоимостной анализ экстенсивной (существующей) и интенсивной (индустриальной) системы охраны зрения детей и подростков

Нами убедительно показан механизм достижения цели в интенсивном и экстенсивном вариантах в стоимостном выражении. На приведенных графиках (рис. 37) показана сравнительная стоимость трех этапов экстенсивной (существующей) и интенсивной (индустриальной) систем охраны зрения детей и подростков.

Так, функционально-стоимостный анализ (ФСА) при внедрении индустриальной системы охраны зрения в г. Симферополе основывается на сопоставлении потребительской стоимости двух главных функций, составляя отношения S 1 к S 2 по формуле:

где: Ес - экономическая эффективность, которая может быть положительной (+), отрицательной (-) и нулевой (0), S1 и S2 - требуемая расчетная потребительская стоимость главной функции соответственно существующей системы охраны зрения при экстенсивном и разработанном Крымским республиканским центром реабилитации зрения интенсивном путях достижения всеобщей диспансеризации. S1 и S2 определяются медико-экономическими расчетами основных и вспомогательных функций системы охраны зрения.

При выполнении медико-экономических расчетов за основу были взяты расчетные величины - стоимость (N, N") основных функций F1, F2, F3 где:

F1 - I этап диспансеризации - скрининговый профосмотр;

F2 - II этап диспансеризации - углубленная диагностика;

F3 - III этап диспансеризации - лечение и диспансеризация.

Стоимость главной функции охраны зрения при экстенсивном развитии соответственно определялась по формуле: S1 = N(F1)+N(F2)+N(F3), где N - стоимость основных функций этапов диспансеризации при экстенсивном развитии.

Стоимость главной функции охраны зрения при интенсивном (индустриальном) развитии определялась по формуле:S2 = N"(F1)+N"(F2)+N"(F3),

где N" - стоимость основных функций этапов диспансеризации при экстенсивном развитии.

Отношения стоимости главных функций S1 и S2 экстенсивного развития к интенсивному определялось по известной формуле Ес = S1:S2.

По Автономной Республике Крым - Ес = 3 044,1 : 808,3 = 3,8

По г.Симферополю - Ес = 650,2 : 164,8 = 4,0

Таким образом, функционально-экономический подход, применяемый в работе метод градации системы охраны зрения с разбивкой на главную, основную, вспомогательную функции с определением стоимости каждой и сравнении главных функций системы охраны зрения, экстенсивной существующей и интенсивной индустриальной систем показывает, что в новой интенсивной индустриальной модели системы охраны зрения соотношение между потребительской стоимостью объекта и затратами на него оптимальнее существующей экстенсивной в 3,8 раза по Крыму и в 4 раза по г.Симферополю.

Кроме того показано, что суммарный эффект новой системы охраны зрения на основе индустриальной медицины в вопросе организации состоит из :

• возможности охватить лечением 100 % детей с пониженным зрением ;
• отсутствия необходимости увеличения врачебных штатов;
• проведения лечения нуждающимся в нем детям штатом медсестер в 8 раз меньшим, чем потребовалось бы в существующем механизме ведения хозяйства.

Оптимизация при этом получена за счет:

• минимизации текущих затрат на дорогостоящие функции;
• соединения инженерного и экономического подхода, использования высокопроизводительных конвейерных технологий на всех трех этапах системы охраны зрения школьников;
• повышение производительности труда отдельного работника, Центра, аппарата управления и системы в целом за счет интенсификации труда в 8 раз;
• использование системного подхода при исследовании функций, особенно ненужных (использование труда врачей-офтальмологов на профосмотрах в школах и т.п.), дорогих функций (затраты на оплату труда специалистов из "Медтехники" и т.п.),то есть отсечение ненужных и удешевление вредных (дорогих) функций.