Повышение эффективности здравоохранения возможно исключительно при переходе от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному. Во многих странах мира стали соизмерять результаты с затратами и стремились найти такую оптимальную модель развития здравоохранения, согласно которой при относительно небольших затратах ресурсов можно было бы получить наилучшие результаты в виде улучшения показателей здоровья населения и выздоровления. Указанный процесс затянулся на многие годы, и реформы продолжаются и сейчас. Естественно, каждая страна выбирает свой собственный путь с учетом своих особенностей, но общим является акцентирование внимания на профилактике, развитии первичной медицинской помощи, включая семейного врача, и на повышение качества медицинской помощи как в больничных, так и амбулаторных условиях. В последние годы у нас, не столько логика развития отечественного здравоохранения, сколько внешние обстоятельства и, прежде всего, резкое сокращение бюджетных расходов на здравоохранение, вынудили искать пути и принципы тех реформ, которые должны были начаться еще в 60-е годы.

Служба охраны здоровья в СССР и России создавалась как система, но в отличие от других стран очень большая и сложная, разделенная по ведомственному ( и даже сейчас 21 ведомство имеет собственные учреждения с отдельным финансированием ), территориальному (по месту жительства) и производственному ( по месту работы ) принципам со множеством типов амбулаторных и больничных учреждений, зачастую слабо связанных между собой и не в полной мере обеспечивающих преемственность в оказании медицинской помощи ( Комаров Ю.М., 1997).

Это и есть проявление экстенсивного способа развития здравоохранения, предусматривающего прирост пропускной способности ЛПУ путем ввода в действие новых ЛПУ и соответствующего увеличения численности медицинского персонала. До настоящего времени этот принцип ведения хозяйства является определяющим в отрасли.

Основная же причина тупикового положения здравоохранения стран СНГ состоит в том, что оно как до, так и после перехода на обязательное медицинское страхование продолжает развиваться экстенсивным способом. Следует особо подчеркнуть, что здравоохранение, как и другие отрасли народного хозяйства, может развиваться только при непрерывном росте производительности труда персонала.

Характерная негативная особенность экстенсивного способа развития здравоохранения состоит в том, что крайне нерационально используются капитальные вложения. Так, показатель эффективности капитальных вложений в здравоохранение (отношение прироста услуг здравоохранения к капитальным вложениям по бюджету) за пять пятилеток (с 1965 г. по 1990 г.) снизился в 5,5 раза, что является результатом его развития только за счет, в основном, нового строительства ЛПУ. И чем больше выделяется капитальных вложений на развитие здравоохранения, тем хуже они используются, т.к. до 80% их идет в железобетонные конструкции.

На 1986-1990 годы и на период до 2000 года перед здравоохранением были поставлены две главные задачи:

• перевод отрасли на интенсивное развитие,
• осуществление всеобщей диспансеризации населения (ВДН) страны.

Эти две задачи тесно взаимосвязаны, т.к. нельзя осуществить ВДН без перевода здравоохранения на интенсивный способ развития.

При экстенсивном способе развития здравоохранения решить задачу по всеобщей диспансеризации населения страны оказалось физически невозможным.

Решение задачи по всеобщей диспансеризации населения возможно только при переводе здравоохранения на интенсивный путь развития путем концентрации имеющихся средств на основном, главном направлении.

Интенсивный способ развития здравоохранения предусматривает прирост пропускной способности ЛПУ путем повышения производительности труда персонала этих учреждений посредством комплексной механизации и автоматизации медицинских технологических, организационно - технологических и административно-управленческих процессов.

Перевод здравоохранения на интенсивный способ развития, как и других отраслей народного хозяйства, определяется пятью факторами:

• ускорением научно-технического прогресса,
• инвестиционной политикой,
• структурной политикой,
• совершенствованием научных, производственных и экономических связей с организациями внутри страны и за рубежом,
• совершенствованием системы управления и методов хозяйствования.

Основным же направлением развития здравоохранения должно быть исключительно ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ.

Еще в 1924 г. Н.А. Семашко определил: "Профилактика - основное направление советской медицины, диспансеризация - метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь".

Необходимо широко использовать надежные, проверенные практикой технические новшества, с тем, чтобы получить максимальную отдачу, пока они морально не устарели.

Необходимо быстро и целеустремленно вести научные, проектные и конструкторские разработки, которые обеспечат создание и освоение принципиально новой техники и передовых технологий, многократно повышающих производительность труда медицинского персонала.

Две взаимосвязанные задачи: всеобщая диспансеризация населения страны и перевод здравоохранения на интенсивный путь развития могут быть решены в полном объеме только при коренном техническом переоснащении всех ЛПУ.

Задача по мнению Пашиной Н.Ф. ( 1991) по коренному техническому переоснащению, реконструкции всех ЛПУ должна решаться путем увеличения расчетной пропускной способности базовых городских поликлиник в 4-5 раз, а городских больниц не менее, чем в 1,2 раза (на существующих площадях и при существующей штатной численности медицинского персонала).

Ямалеев Р.Г. (1997) говорит о успешном развитии амбулаторно-поликлинической помощи путем перевода практического здравоохранения на внебольничную помощь и с помощью равномерного размещения сети учреждений по схеме:

для города: врач общей практики (семейный врач) - групповая врачебная практика ("миниполиклиника") - территориальная поликлиника - районная поликлиника - межрайонный консультативно - диагностический центр - консультативная поликлиника республиканского учреждения;
для села: медицинский пункт (ФП, ФАП) - врачебная амбулатория - районная поликлиника - межрайонный диагностический центр - консультативная поликлиника республиканского учреждения.

Таким образом, интенсификация отрасли, повышение ее КПД с наибольшей эффективностью возможна при ее индустриализации.

Система индустриальной медицины - новая форма организации здравоохранения, предусматривающая увеличение производительности труда медработника. Отличительной особенностью этой системы является увеличение количества обслуживаемых одним медработником пациентов без снижения качества. Интенсивные технологии привели к идее создания в России офтальмохирургического конвейера, чему способствовали следующие моменты:

1. Научно-технический прогресс и индустриализация медицины вцелом.
2. Высокие возможности и требования к современному диагностическому и операционному оснащению.
3. Необходимость рентабельной эксплуатации дорогостоящего и постоянно морально устаревающего оборудования.
4. Рационализация работы высококвалифицированных хирургов.
5. Выработка и внедрение единой оптимальной технологии операций.

Отсюда одним из направлений в диагностике и лечении является проблема рационального использования оборудования как одного из самых серьезных вопросов экономической эффективности медицинской помощи. Чтобы оправдать высокую стоимость современной медицинской техники, как основу повышения качества диагностики и лечения, необходимо исключить дублирование в ее использовании и обеспечить максимальную интенсивность эксплуатации. При этом решение вопросов эффективного использования медицинского оборудования необходимо совместить с поисками путей более рациональной организации диагностического процесса и повышения производительности труда медицинских работников, внедрения законченных циклов диагностического обследования и лечения. Это обязывает рассматривать диагностику не только с позиций, определяющих эффективность различных методов обследования, а как производственный процесс, основанный на конкретных технологических циклах. Все это неизбежно приводит к необходимости системного анализа диагностики, поиску способов снижения расходов на диагностику, что может быть осуществлено через разработку научно-организационных принципов и подходов к интеграции основных средств и ресурсов различного вида диагностики, а также индустриализации диагностического процесса (Плавунов Н.Ф., 1997 ).

Аналогичная концепция системы индустриальной медицины, но уже в системе охраны зрения детей и подростков, была реализована автором в созданной в Крымском республиканском центре реабилитации зрения прогрессивной технологии - лечебном конвейере (Дембский Л.К., 1994, 1995, 1996, 1997, 1998).

Отдавая должное имеющимся теоретическим исследованиям и методическим разработкам в данной области, следует отметить, что одним из основных вопросов концепции организационной структуры управления здравоохранением являются исследования сущности процесса стандартизации в медицине, разработка и внедрение стандартизированных технологий оказания лечебно-диагностических услуг населению, направленных на повышение их качества, действенное использование ресурсов здравоохранения, экономических и технологических принципов функционирования отрасли.

Развивающаяся на основе формирования тенденции к специализации и внедрению новых медицинских технологий, стандартизация как система, в течение ряда десятилетий функционирует в большинстве экономически развитых государств. Именно с процессом стандартизации связывают совершенствование эффективности ведения различных групп пациентов, регулирования затрат на их лечение и охрану здоровья населения.

Возрастающее значение стандартов медицинской помощи обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника.

Известно, что главной задачей выдвинуто укрепление здоровья населения на основе широкой социальной программы и поэтапного перехода от оказания медицинской помощи по обращаемости к оказанию ее по медицинским показаниям. Эти положения и должны лечь в основу концепции управления службой по стандартам.

Стандарт - это показатель, указывающий границу между приемлемым и неприемлемым качеством.

Заслуживают особого внимания методические рекомендации "Стандарты и критерии для оценки эффективности и качества работы офтальмологической службы" составленные группой ученых.

В методических рекомендациях приводятся стандарты для оценки здоровья по остроте зрения и деятельности офтальмологических учреждений, предназначенных для врачей-окулистов и организаторов здравоохранения.

Все приведенные стандарты выбраны на основании пятилетнего натурного эксперимента, проведенного в Красноярском крае, с соблюдением планово-нормативных показателей обеспеченности по офтальмологии. Они расчитаны на оказание доступной безотказной помощи по обращаемости. Каждый критерий - это инструмент, предназначенный для измерения определенного аспекта эффективности и качества офтальмологической помощи. Согласовано признать приведенные количественные показатели стандартом офтальмологического обслуживания. Те критерии, которые будут лучше, выше, можно считать хорошими (приемлемыми), которые ниже - плохими (неприемлемыми).

В методических рекомендациях приведено два вида стандартов: для оценки здоровья населения по зрению и критерии для суждения и оценки эффективности и качества служб и ее учреждений.

Конечным критерием эффективности и качества службы является уровень здоровья популяции населения по зрению, точнее, по остроте зрения, пораженностью глазными болезнями, заболеваемости по обращаемости за амбулаторной и стационарной помощью.

Стандарты таких показателей созданы на основе специальных научных исследований. Они необходимы для оценки результатов проведения пятигрупповой ежегодной диспансеризации по остроте зрения. Если работа по диспансеризации не налажена, ими можно пользоваться для планирования ожидаемых результатов при ежегодной диспансеризации.

Эффективность труда медицинских работников может быть определена сравнением показателей данной службы с показателем, принятым за стандарт. Необходимая информация о ресурсах службы, их типах, амбулаторной и стационарной помощи берется из отчетных данных органов здравоохранения и лечебных учреждений.

Критерием качества диагностики и лечения являются показатели примененных сложных электрофизиологических, рентгеновских методов, флюоресцентной ангиографии и др., операций кератотомии, витрэктомии, кератопротезирования, современных медикаментозных, физиотерапевтических методов и т.д., отношения экстракций катаракт и имплантаций ИОЛ, антиглаукоматозных операций при начальной стадии глаукомы и т.д.

Качество и эффективность работы службы могут быть выражены через меру достижения цели - сохранение и восстановление трудовых ресурсов, которая характеризуется показателями вневедомственных комиссий: "Годность к службе в армии", "Временная нетрудоспособность", "Первичный выход на инвалидность", "Инвалидность по зрению", "Профилактика слепоты", "Реабилитация слепых, слабовидящих, инвалидов по зрению", обеспечение населения очками и другими средствами коррекции.

На острие оценки эффективности и качества находятся опыт, знания врача, проблемы и цели пациента, которые оцениваются индивидуально. С этой целью применяются 2 документа - "Реабилитационный лист", в котором фиксируются проблемы и цели пациента с учетом его исходного состояния, и "Оценка эффективности и качества труда офтальмохирурга". Методические рекомендации содержат методики экономических расчетов эффективности и качества.

Они содержат:

1. Стандарты для оценки здоровья населения городской и сельской местности по состоянию остроты зрения.
2. Стандарты для оценки заболеваемости глазными болезнями по осмотрам и по обращаемости и показатели структуры заболеваемости в процентах по типам населения.
3. Стандарты для оценки заболеваемости глазными болезнями на 1000 различных групп городского и сельского населения по данным медицинских осмотров и обращаемости в лечебные учреждения.
4. Стандарты для оценки госпитализированной заболеваемости взрослых городской и сельской местности на 10 тыс. взрослого и детского населения.
5. Стандарты для оценки офтальмофирургической помощи детям и взрослым на 10 тыс. городского и сельского населения и в процентах к общему числу.
6. Критерии для оценки кадровых и материальных ресурсов офтальмологической службы.
7. Критерии эффективности и качества амбулаторно-поликлинической и стационарной офтальмологической помощи.
8. Критерии для оценки стационарной помощи по типам стационаров.
9. Критерии для оценки работы типов микрохирургических центров.
10. Критерии для оценки конечных результатов работы центров микрохирургии глаза по реабилитации инвалидов по зрению и приравненных к ним.
11. Состояние инвалидности вследствие патологии органа зрения.

Методические рекомендации содержат:

Пример составления "Реабилитационного листа", протокола и "Заключения реаблитационного совета", "Оценки эффективности работы офтальмохирурга".

Для расчета эффективности выполнения планово-нормативных показателей работы каждого врача применяется коэффициентовая система оценки. Здесь же приведены методики определения стоимости лечения и расчета трудовых потерь по временной нетрудоспособности.

"Следует особо остановиться на концепции, принципах и рабочих элементах системы медицинских стандартов". (Мартынчик С.А. 1998).

Концепция системы стандарта медицинского обслуживания основывается на общих принципах внутреннего руководства качеством и обеспечивает проведение всестороннего анализа качества предоставляемых медицинских услуг. Система охватывает все процессы, необходимые для обеспечения эффективной услуги - от маркетинга до ее предоставления - и включает анализ услуги, предоставляемой основу организации профилактических обследований населения и мероприятий по профилактике заболеваний, риска их развития, выявлению скрытой патологии составляют обследования типа "скрининг". Основу технологии скрининга (многоуровневого комплексного обследования) составляют наборы стандартизированных программ диагностики болезней и вмешательств в соответствии с их наиболее распостраненными нозологическими формами, обеспечивающие достижение планируемого качества медицинской помощи. Рекомендуемые стандарты медицинской помощи определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер (перечни консультаций по данной нозологии, комплексы необходимых обследований, тестов и мероприятий по активной профилактике и дифференцированной тактике лечения).

С помощью экспертных групп специалистов, научных сотрудников и врачей специализированного подразделения Центра профилактической медицин ("Скрининг - центра") по каждому виду медицинской помощи проведено согласование программ обследования, применяемых технологий обследования, экспертизы уровня здоровья и качества жизни, вмешательств, степени их детализации. При этом использовался перечень наименований диагностических заключений, представленный в соответствии с последовательностью расположения групп заболеваний в Международной статистической классификации болезней, Х пересмотра; отдельно дифференцировались заключения по группам: основная, сопутствующая и впервые выявленная скрытая) патология и факторы ее риска. В свою очередь, медицинские стандарты объема по основным видам медицинских услуг в соответствии с выделенными в классификации болезней нозологическими формами (профилям болезней) в системе ДМС являются ориентиром для определения элементов затрат на услуги при обращении в медицинские учреждения.

Для обеспечения населения качественной медицинской помощью ВОЗ предлагает учитывать 4 компонента:

• выполнение профессиональной функции (техническое качество);
• использование ресурсов (эффективность);
• контроль степени риска (в результате медицинских вмешательств);
• удовлетворенность пациента медицинским вмешательством.

Ключ к успеху в повышении уровня медицинского обеспечения может быть найден в концепции соответствия необходимым требованиям объемов помощи, параметров ее качества и стоимости. Важным критерием успешности при этом является положение, при котором управление качеством располагает инструментом измерения качества. В этом плане стандарт - конкретная цель, продвижение к которой поддается измерению.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, используются в оценке деятельности врачей на уровне ЛПУ, страховых медицинских организаций путем сопоставления, качества, дефектности и т.д.

Понятие "стандарты" является категорией теории управления, в связи с чем подход к формированию стандартов напрямую связан с целями (планом) и является их производной. Стандарты полезны в качестве ориентирующей модели, которой следует придерживаться врачу в своей деятельности, так как конкретная клиническая ситуация значительно многообразнее, чем возможное формализованное описание стандартов.

Обеспечение качества медицинской помощи до сих пор имеет выраженный недостаток: отсутствует общее представление о возможных источниках ошибок в комплексных процессах оказания помощи. Критерии оценки качества указывают лишь на факт существования ошибки, но не на его причину. Использование технологических стандартов в обеспечении надежности оказания медицинской помощи позволит предусматривать создание условий, при которых значительно снижается или исключается доля ошибок и отклонений в процессе диагностики и лечения. Вместе с тем у пациента, как основного потребителя медицинских услуг, возрастает уверенность в их эффективности, надежности и безопасности.

Научно обоснованная методология стандартов оказания медицинской помощи явится ведущим инструментом для лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, одним из элементов стратегического планирования регионального здравоохранения, расчета стоимости медицинских услуг, основой определения правильности медицинской тактики, защиты прав пациента в условиях медицинского страхования, будет способствовать совершенствованию качества медицинского обслуживания, внедрению новых медицинских технологий, рациональному использованию материальных и трудовых ресурсов. (Преображенская В.С., Данилова Н.В., Гениатулина Т.Н., Тарасенко Т.Д., 1997; Тогунов И.А., 1998; Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С., 1998 и др.).

Анализируя значения интенсивных технологий, стандартов, критериев эффективности и качества диагностики и лечения, применительно к офтальмологии, ряд авторов ( Л.П. Козлова, 1987; Э.С. Аветисов, В.С. Сухомлинова, Л.Т. Архипова, А.М. Южаков, А.Г. Травкин, Л.П. Козлова, 1990; Л.К. Дембский, А.П. Цамерян, 1996; Л.К. Дембский, 1997; Н.Ф. Пащинова, 1991; Е.И. Ковалевский, 1995 и др. ) видят выход из создавшегося положения в:

• качественном улучшении диагностики и лечения исключительно при переходе от экстенсивного пути развития офтальмологической службы к интеграции сил и средств, т.е. интенсивному пути развития;
• создании ограниченного числа региональных ( межобластных ) офтальмологических амбулаторно-поликлинических и хирургических центров с концентрацией в них современного диагностического и лечебного оборудования, высококвалифицированных кадров;
• научной обоснованности внедрения индустриализации в лечении глазных больных на примере МНТК "Микрохирургия глаза" с сосредоточением качественного операционного и диагностического оборудования, повышением КПД его использования, осуществлением единой научно-технической политики в области микрохирургии глаза, разработкой операционного оборудования, ускорением внедрения новых методов и средств хирургического лечения глазных заболеваний, подготовкой научных кадров и повышением квалификации микрохирургов;
• повсеместном внедрении стандартов и критериев эффективности и качества медицинской офтальмологической помощи.